Voor u ligt het rapport "Ethische kwesties rond euthanasie". Dit rapport is samengesteld door drie studenten van de opleiding Bestuurskunde (Major Publiek management) van de Universiteit Twente, in het kader van de module Ethiek van het besturen.

Bij de module wordt naast het schrijven van een recensie van de studenten verlangt dat zij een opdracht maken. Bij deze opdracht is het van belang dat naast de voorgeschreven literatuur door de studenten andere literatuur gebruik wordt om een goede vergelijkende analyse omtrent het betreffende onderwerp mogelijk te maken. Er is door de auteurs van dit rapport gekozen voor het onderwerp "Ethische kwesties rond euthanasie". De auteurs zijn namelijk van mening dat dit onderwerp goed aansluit bij de voorgeschreven literatuur. Zo wordt namelijk in het voor deze module voorgeschreven boek Tussen dood en leven (1998), door de auteur Singer uitvoering stilgestaan bij ethische kwesties rond leven en dood. Naast ethische en historische analyses omtrent hersendood, abortus, zelfdoding, orgaandonatie, en de betekenis van een persoon; wordt er door Singer ook uitvoering stilgestaan bij het onderwerp euthanasie.

Al zon dertig jaar lang is in Nederland het medisch handelen rond levenseinde onderwerp van maatschappelijk debat. Hierbij is telkens de hamvraag hoe om te gaan met het weloverwogen verzoek van de uitzichtloos en ondraaglijk lijdenee patiënt aan zijn arts om euthanasie. Stap voor stap en in alle openheid is door medici en juristen euthanasie in Nederland bespreekbaar gemaakt. Vervolgens is de gegroeide, zorgvuldige praktijk van medisch handelen rond het levenseinde wettelijk vastgelegd. Inmiddels zijn er verschillende praktijkvoorbeelden van euthanasie voorhanden. In deze rapportage zullen enkele van deze praktijkvoorbeelden besproken worden. Verder zal ingegaan worden op ethische kwesties rond euthanasie, waarbij voor en tegenstanders aan het woord komen en verschillende knelpunten omtrent de euthanasiepraktijk aangehaald worden. Tenslotte is er in deze rapportage een vijf stappen plan betreffende euthanasie opgenomen en is de eigen mening (eindoordeel) van de auteurs van dit rapport weergeven.

Zoals in de vorige paragraaf al aangegeven is zal in dit rapport verder ingegaan worden op ethische kwesties ronde euthanasie. Hierbij heeft de volgende probleemstelling als basis gediend: "In hoeverre is er sprake van een geslaagde legalisering van euthanasie in Nederland?"

De doelstelling van het rapport is dus om inzicht te verschaffen in de aanleiding, de uiteindelijke invoering en de gevolgen van de legalisering van euthanasie. Na het lezen van deze rapportage moet de lezer enig inzicht hebben omtrent argumenten voor en tegen euthanasie, welke rollen voor verschillende actoren weggelegd zijn ten aanzien van het uitvoeren van euthanasie, welke knelpunten hierbij te constateren zijn en hoe deze opgelost zouden kunnen worden. Het betreft hier een beschrijvende analyse waarbij af en toe naar verschillende praktijkvoorbeelden wordt verwezen.

Door het uitvoeren van literatuuronderzoek is allereerst een duidelijk beeld verkregen van onder euthanasie verstaan moet worden, hoe de discussie omtrent euthanasie in Nederland langzamerhand op gang is gekomen, welke vormen van euthanasie onderscheiden kunnen worden en wat argumenten voor en tegen euthanasie zijn. Ook is een duidelijk beeld verkregen omtrent wetgeving en zorgvuldigheidseisen die in acht genomen moeten worden bij het toepassen van euthanasie. Vervolgens zijn verschillende praktijkvoorbeelden onder de loep genomen en is een fictieve casus samengesteld en toegepast op het vijf stappen plan. Tenslotte is de eigenmening (visie) van de auteurs duidelijk naar voren gebracht.

In het eerste hoofdstuk wordt het begrip euthanasie nader bekeken, waarbij onder meer de definitie, de voor en nadelen, en verschillende soorten van euthanasie uitvoering aan bod komen. Wetgeving omtrent euthanasie wordt vervolgens in hoofdstuk twee behandeld. In hoofdstuk drie wordt aandacht besteed aan actoren en spanningsvelden rond euthanasie. Medische ethiek rondom euthanasie wordt behandeld in hoofdstuk vier. Euthanasie en de ethische praktijk staat in hoofdstuk vijf centraal. Toepassing en problematiek omtrent euthanasie wordt in hoofdstuk zes behandeld. In hoofdstuk 7 zijn publieke opinies weergegeven en geven de auteurs van deze rapportage hun visie omtrent euthanasie weer. Tenslotte wordt in hoofdstuk acht aandacht besteed aan het vijf stappen plan omtrent euthanasie.

Om de leesbaarheid en overzichtelijkheid van de rapportage te vergroten is er voor gekozen om de rapportage op te splitsen in drie delen, namelijk: deel 1 Theoretisch "Analyse omtrent euthanasie", Deel 2 "Ethische praktijk omtrent euthanasie", Deel 3 "Eindoordeel omtrent euthanasie".

1. Inleiding

In dit hoofdstuk wordt het begrip euthanasie nader bekeken. Wat onder euthanasie verstaan moet worden is in paragraaf 1.2 weergegeven. In paragraaf 1.3 komen beweegredenen van euthanasie aanbod. Een stukje geschiedenis omtrent euthanasie is wordt behandeld in paragraaf 1.4. Vervolgens zijn in paragraaf 1.5 cijfers omtrent euthanasie in Nederland weergegeven. Argumenten voor en tegen euthanasie komen in paragraaf 1.6 uitvoerig aan bod. Verschillende typen euthanasie zijn in paragraaf 1.7 weergegeven. In paragraaf 1.8 is de invloed van geloof en euthanasie in andere culturen weergegeven. Euthanasie in andere Europese landen is in paragraaf 1.9 verwoord en tenslotte is een samenvatting van het hoofdstuk weergegeven in paragraaf 1.10.

 

2. Wat is euthanasie?

Al bijna dertig jaar is in Nederland het medisch handelen rond het levenseinde onderwerp van maatschappelijk debat. In dat debat is altijd plaats geweest voor de vraag hoe om te gaan met het weloverwogen verzoek van de uitzichtloos en ondraaglijk lijdende patiënt aan zijn arts om euthanasie.

Euthanasie is een emotioneel beladen onderwerp, waarover de meningen erg verdeeld zijn. Het betekent in het Grieks schone of zachte dood (Fazel, 1995, pp. 13-16) en wordt door Banck c.s. (1980, p. 254) aangeduid als de goede dood (eu thanatos). De Graaf c.s. (1985) geven aan dat de arts die euthanasie toepast, zijn patiënt een zachte dood bezorgt. Dat is een dood zonder lijden en zonder angsten tot op het laatste moment. Volgens de graaf c.s. is kort gezegd euthanasie het op een menswaardige manier doden van iemand.

In Nederland wordt momenteel onder euthanasie verstaan iedere vorm van levensbeëindigend handelen door een arts op verzoek van een patiënt. De arts beëindigt dan het leven van de patiënt op diens herhaald, uitdrukkelijk verzoek door het toedienen van de benodigde middelen "thanatica" (Ministerie van VWS & Justitie, 2002, p. 2) Door de staatscommissie werd in 1985 de volgende definitie van euthanasie geformuleerd het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek (Adams & Geudens, juni 2001; Kimsma & Leeuwen, 1998, p. 43). Fazel geeft aan dat deze definitie ervoor heeft gezorgd dat er in de praktijk, in de geneeskunde en in het recht in Nederland, niet langer sprake is van actieve, passieve, directe, indirecte, vrijwillige, onvrijwillige of niet-vrijwillige euthanasie. (Deze verschillende vormen van euthanasie worden in paragraaf 1.7 nader toegelicht) Leenen vervolgens houdt er nog een andere definitie op na. Zo is volgens Leenen euthanasie een opzettelijk levensverkortend handelen (inclusief nalaten) door een ander, dan de betrokkene op diens verzoek. Deze definitie wordt door Kuitert iets gewijzigd overgenomen. Zo moet volgens Kuitert onder euthanasie verstaan worden: een opzettelijk levensverkortend handelen (inclusief het opzettelijk nalaten van handelen) door een ander, dan de betrokken op diens verzoek (De graaf c.s., 1985, p. 70).

Deze definities doen allen te kort aan het woordje eu in euthanasie. De graaf c.s. (1985, p. 70) geven ook aan dat er bij de definitie van euthanasie opgenomen moet worden: op een voor betrokkene milde wijze. Immers als het levensverkortend handelen op wrede wijze gebeurt, bijv. door iemand van een hoog gebouw af te duwen, dan zou ik dit niet tot euthanasie willen reken, al is het op verzoek van de betrokkene.

Het doel van euthanasie is een einde te maken aan uitzichtloosheid en ondraaglijk lijden van de patiënt. Euthanasie kan het waardige sluitstuk zijn van een ziekteproces waarin alle mogelijke vormen van palliatieve zorg zijn aangewend. Euthanasie is een moeilijk onderwerp, maar in Nederland wel bespreekbaar gemaakt door artsen en anderen die zich persoonlijk of beroepsmatig bezighouden met vragen over de grenzen van menselijk lijden. Stap voor stap en in alle openheid is euthanasie in Nederland bespreekbaar gemaakt. Ook heeft de Nederlandse wetgever hierin een belangrijke rol gespeeld. Vervolgens is de gegroeide, zorgvuldige praktijk van medisch handelen rond het levenseinde wettelijk vastgelegd. Meer hierover leest u in hoofdstuk twee "Wetgeving omtrent euthanasie" (Ministerie van VWS & Justitie, 2002, p. 2)

Volgens Banck c.s. (1980, p. 254) ligt de belangrijkste te achterhalen beweegreden voor de patiënt om dood te willen in het sterke verlangen af te zijn van een als ellendig ervaren situatie: eenzaamheid, aftakeling, doodmoe zijn, pijn, lijden, uiteengevallen relaties etc.

Het Ministerie van VWS & Justitie (2002, p. 2) geeft aan dat de meeste verzoeken om euthanasie afkomstig zijn van mensen die ondraaglijk en uitzichtloos lijden en die een zelfgekozen dood als enige uitweg beschouwen. In meer dan tachtig procent gaat het om kankerpatiënten die in de laatste fase van hun lijdensweg om hulp vragen.

Zes redenen worden door Smelt genoemd als verklaring waarom de patiënt om euthanasie vraagt. Als eerste reden wordt paniek genoemd. Dit kan een paniekreactie veroorzaken, waardoor de patiënt tot een overhaast en niet weloverwogen verzoek om levensbeëindiging zou kunnen komen. Ten tweede wordt door Smelt depressie genoemd als mogelijke reden waarom de patiënt om euthanasie vraagt. Vervolgens zijn pijn, angst en ontluistering volgens Smelt belangrijke redenen waarom de patiënt met de vraag om euthanasie zou kunnen komen. Tenslotte wordt uitputting door Smelt genoemd als belangrijke reden voor de vraag om euthanasie bij de patiënt. Zo zou ondanks een goede begeleiding en behandeling de patiënt toch niet alleen lichamelijk maar ook emotioneel en geestelijk uitgeput kunnen raken.

De geschiedenis van de euthanasie is al heel oud, veel ouder dan de huidige discussie doet vermoeden. Euthanasie is al zo oud als de wereld zelf. Het woord euthanasie is afgeleid van het Griekse woord dat goede, gemakkelijke of gelukkige dood betekende. Euthanasie in de zin van het opzettelijk doden van de medemens kwam al bij nomadenvolken voor. Zij lieten wel ouden van dagen achter of brachten deze om wanneer zij niet meer mee konden. Op de Fidji-Eilanden werden bijv. invalide, zieke en oude mensen met een knots gedood of levend begraven  (Sluis, 1979, p. 9).

Het begrip euthanasie werd ongeveer 450 jaar voor Christus door de Griekse komediedichter Kratinos voor het eerst gebruikt. Het was in die tijd nog geen zaak van artsen en vele artsen vonden het zelfs ethisch onverantwoord stervende patiënten te behandelen. In de middeleeuwen was stervensbegeleiding ook nog niet voorbehouden aan artsen, maar aan theologen. Tot 1794 werd euthanasie beschouwd als een theologisch begrip. Euthanasie is in Nederland lange tijd een niet onderkend of in ieder geval een niet besproken onderwerp geweest. De kwestie kwam niet ter sprake. Men hoefde hierover geen standpunt in te nemen. Tot het begin van de negentiende eeuw werd euthanasie voornamelijk afgekeurd. Vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw werd in de samenleving en in de geneeskunde steeds minder negatief tegen euthanasie aangekeken. De kwestie is steeds meer in de publieke actualiteit en discussie gekomen. Er ontstonden in verschillende Europese landen bewegingen die zich sterk maakten voor de legalisering ervan. Pas vanaf de jaren dertig van de twintigste eeuw vond er enige structurering plaats van deze bewegingen door de oprichting van de Britse Voluntary Euthanasia Legalisation Society (1935) en de Amerikaanse Euthanasia Society of America (1938). De euthanasiediscussie in Nederland werd eind jaren zestig, begin jaren zeventig aangezwengeld. Vanaf de jaren zeventig begint zich in de meeste ontwikkelde landen van de wereld ook een opdringerige campagne te verspreiden ten gunste van de euthanasie. (Fazel, 1995, pp. 13-15; Blanck, c.s., 1980, p. 256).

Na 1975 is Nederland tot de conclusie gekomen dat euthanasie in Nederland bespreekbaar is geworden. Opvattingen, ervaringen en emoties die men voorheen niet naar buiten durfde te brengen uit angst dat men in de praktijk alleen stonden, kwamen nu in de media. Deze uitlatingen werden immers na genoemde verscheidene ontwikkelingen gesteund door onbekende medici, politici, patiënten en burgers (betrokkenen) die dezelfde opvattingen bleken te hebben (Kennedy, 2002, pp. 5-15).

Het ging in deze periode van ontwikkelingen niet zozeer om het succes waarmee taboes op zelfdoding en euthanasie werden doorbroken, maar om de overtuiging van een reeds invloedrijke opiniemakers (vaak voorstanders van euthanasie) dat dit in bepaalde omstandigheden noodzakelijk was. De wens om afstand te doen van taboes opgebouwd door vaal linkse partijen (groeperingen) gaf voorstanders ook het zelfvertrouwen dat ze nodig hadden om een moreel gecompliceerd vraagstuk als euthanasie aan te pakken. De veel latere taboedoorbreking bij het thema asielbeleid in het jaar 2003 voor de verkiezingen is een goed voorbeeld van de situatie zoals deze zich heeft voorgedaan rond euthanasie (Kennedy, 2002, pp. 85-95).

De voorstanders van euthanasie waren er uiteraard al veel langer voor de doorbrekingen van de taboes rondom euthanasie. Zij stonden altijd, hoe sterk hun opvattingen en argumenten ook waren, alleen tegenover een politieke (linkse) realiteit dat artsen, of wie dan ook, in geen enkel land is toegestaan het leven te beëindigen van mensen die daarom vragen (Singer, 1997, p. 134). Ook vanuit religieuze hoeken van de samenleving (kerk, godsdienst, etc.) werd euthanasie afgewezen, ondanks dat de bijbel al enigszins sprak over dat zelfdoding gerechtvaardig is. Geen enkel land, geenszins Nederlandse burgers hadden in de negentiende eeuw durven geloven dat een klein landje als Nederland het voortouw durfde te nemen op een gebied waarop zich nog geen enkel modern rechtssysteem had gewaagd (Singer, 1997, pp. 134-135).

Tot 1973, een tijd waarin de andere geneeskundige genootschappen en de politiek zonder meer vast hield aan de traditionele Hippocratische traditie die het artsen verbiedt hun patiënten te helpen sterven, zette de organisatie de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) - de artsenfederatie die zich samen met andere beroepsverenigingen inzet voor de belangen van ± 32.500 (toekomstige) artsen - de deur naar euthanasie op een kier (Singer, 1997, p. 135). Alhoewel de KNMG bleef bij het standpunt dat euthanasie bij wet strafbaar moest blijven, stelde zij voor de rechter uit te laten maken of er in bepaalde situaties (gevallen) een arts die het leven van een ongeneeslijke patiënt heeft verkort in strijd heeft gehandeld met zijn/haar beroepsplicht. De rechter moest een juridische uitspraak doen over de discrepantie tussen medische plicht van de arts om de pijn te beperken/verlichten en de normatieve opvatting dat een ieder eerbied voor het leven dient te hebben (gij zal niet doden). In de Alkmaar-zaak deed de rechter hier een beslissende uitspraak over het gerechtvaardigd plegen van euthanasie in de praktijk. De Hoge Raad stelde immers dat een arts zich bij de keuze moet laten leiden door wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en de door in de medische ethiek geldende normen (Singer, 17997, p. 136). Vooral het laatste, de ethische normen, geeft al aan dat het bij euthanasie vaak gaat om ongeschreven regels, dat ervoor zorgde dat een actieve levensbeëindiging als een gerechtvaardigde beslissing kan worden aangemerkt in een situatie waarin een patiënt ondraaglijk en uitzichtloos lijdt en waarin dat lijden op geen enkele manier door de arts kan worden verlicht. De uitspraak in de Alkmaar-zaak werd in verdere zaken nogmaals bevestigd. De KNMG heeft zich vervolgens verder uitgesproken over de euthanasieproblematiek, middels het opstellen van voorwaarden (omstandigheden) waarin euthanasie zal worden toegestaan. Ook werd er door de wetgever het wettelijk verbod op euthanasie opgeheven en de kwestie rondom euthanasie uit de taboesfeer gehaald. Hierdoor ontstond er een Nederland waarin er meer openheid rondom de euthanasieproblematiek bestaat en waarin de necrofiele belangstelling voor de dood van de jaren 70 tot het verleden behoort.

Onvermijdelijk leidde deze factoren uiteindelijk tot wetsvoorstellen omtrent legalisering van euthanasie en die bij andere landen de oren deed flapperen. Zo werd begin 1998, kort voor de kamerverkiezingen, door de Tweede Kamerleden van Boxtel (D66), Kamp (VVD) en Swildens-Rozendaal (PvdA) een wetsvoorstel "euthanasie" ingediend. Dit voorstel beoogde euthanasie en hulp bij zelfdoding uit het wetboek van strafrecht te halen. Door de coalitiepartners van "Paars 2" is het voorstel onderschreven en heeft in 2002 tot wetgeving geleid.

Door de NOS is in 1972 een eerste globale meting gehouden naar de toelaatbaarheid van het laten sterven van iemand die zeer ernstig en ongeneeslijk ziek is . Deze meting leverde een toegeeflijkheid tegenover euthanasie op van meer dan 70 % van de ondervraagden. Een eerste pijlen van het NIPO betreffende een eerste opiniepeiling naar euthanasieopvattingen geeft een percentage van 44 procent van de respondenten. Een vraag naar de omstandigheden, waaronder men euthanasie al dan niet geoorloofd vindt, vonden Veenhoven en Hentenaar in 1975, dat een aanzienlijk percentage respondenten euthanasietoepassing geoorloofd vindt als een ongeneeslijke zieke patiënt daar zelf om vraagt (69 %) of hevige pijnen lijdt (75 %) of als het gaat om ernstig defecte pasgeborenen (72 %) (Banck, c.s., 1980, p. 256-257).

Adams & Geudens (2001, p. 1) geven aan dat euthanasie slechts het topje van de ijsberg vormt. Euthanasie komt voor in 1,1 % van het totaal aantal onderzochte sterfgevallen. Aanverwante handelingen zoals hulp bij zelfdoding en rechtstreekse levensbeëindiging zonder verzoek van de patiënt komen volgens Adam & Geudens voor in respectievelijk 0,1 en 3,2 % van de onderzochte sterfgevallen. In totaal is er in 39,3 % van de onderzochte sterfgevallen volgens Adam & Geudens sprake van een vorm van HALP. Wanneer hier de voorgaande gevallen van hulp bij zelfdoding en rechtstreekse levensbeëindiging zonder verzoek in mindering worden genomen, dan betekent dit dat 34, 9 % van de HALPs bestaat uit pijnbestrijding met mogelijk levensverkortend effect (18,5 %) of beslissingen tot staken van een behandeling (16,4 %).

Van der Wal & Maas hebben in twee grootschalige bevolkingsonderzoeken (1990 en 1995) het totaal aantal gevallen van euthanasie op verzoek en hulp bij zelfdoding op verzoek in die jaren berekend. Sinds 1990 bestaat er een meldingsprocedure voor euthanasie, deze is in 1994 wettelijk geregeld. In 1995 is deze procedure geëvalueerd (met genoemd onderzoek Van der Maas en Van der Wal).

Bron: internetartikel: Cijfers euthanasie in Nederland (http://www.justitie.nl/Images/11_3377.pdf)

Uit het onderzoek van prof. Gerrit van der Wal van het VU medisch centrum en prof. Paul van der Maas van het Erasmus MC, is naar voren gekomen dat er eerst een stijging van het aantal gevallen van euthanasie te constateren is, maar deze niet heeft doorgezet. Volgens de professoren is de stijging van het aantal gevallen van euthanasie van ongeveer 1,8 % van het totaal aantal sterfgevallen in 1990 naar 2,4 % in 1995 bleek in 2001 niet te zijn doorgezet. Op basis van deze onderzoeksgegevens kan het aantal gevallen van euthanasie voor 2001 worden geschat op ongeveer 3500; dit komt overeen met 2,5 % van alle sterfgevallen. Het aantal verzoeken om euthanasie was volgens de professoren ongeveer 9700 (evenveel als in 1995 en iets meer dan in 1990). Van alle verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding werd in 2001 dus ongeveer 39 % ingewilligd door de arts.

In het onderzoeksrapport "Het Doodgezwegen Debat" wordt door Fazal (2002, pp. 19-23), aangegeven dat euthanasie zowel voor als tegenstanders kent. De meningen zijn en blijven volgens Fazal verdeeld. Volgens haar komt dit doordat euthanasie ons naar een randgebied heeft gevoerd, namelijk "de rand van de geneeskunde". Fazal geeft aan dat het belangrijkste argument voor voorstanders van de euthanasie de autonomie is. Oftewel zelfbeschikking van de patiënt, dat er op neerkomt dat mensen volgens hun eigen waarden mogen beslissen over leven en hoe zij dit leven willen indelen. Het principe van zelfbeschikking strekt zich volgens Fazal uit tot de dood. Ook wordt door Fazal het volgende citaat van Brock (1992, p. 11) aangehaald. If self-determination is a fundamental value, then the great variability among people on this question makes it especially important that individuals control the manner, circumstances, and timing of their dying and their death. Vervolgens zijn volgens Fazel de voorstanders van euthanasie van mening dat ten allen tijde het welzijn van de patiënt voorop moet staan overeenkomstig de eerste regel van Hippocrates: Salus aegroti suprema lex. Volgens deze visie zou een arts haar patiënt altijd bijstaan. Ook zien voorstanders van euthanasie volgens Fazel palliatieve zorg en euthanasie niet als concurrerende alternatieven, maar als aanvullende praktijken.

Fazel (2002) geeft aan dat tegenstanders van de euthanasie beweren dat euthanasie het doden van een onschuldig persoon is. Zij stellen als doden verkeerd is, dan is euthanasie ook ontoelaatbaar. Lijnrecht tegen over het principe van het zelfbeschikkingsrecht staat dus het leven van de patiënt, en de daaruit voortvloeiende plicht van de arts om het leven te eerbiedigen. Ook geeft Fazel aan dat het volgens tegenstanders van de euthanasie zeer moeilijk is om de bedoeling van de arts te kunnen doorgronden. Tegenstanders van de euthanasie geven aan dat wanneer er geen genezing van een patiënt meer mogelijk is, palliatieve zorg een betere optie is dan euthanasie. Deze zorg zou volgens hen namelijk ervoor zorgen dat mensen vredig en natuurlijk kunnen sterven. Ook de angst voor misbruik is een belangrijke reden waarom geageerd wordt tegen legalisering van euthanasie. Zo zou volgens tegenstanders euthanasie leiden tot een algemeen gebrek aan respect voor het leven en tot levensbeëindigend handelen zonder verzoek. Tenslotte worden religieuze argumenten aangedragen tegen euthanasie. Deze zijn voornamelijk afkomstig van christelijke, joodse, islamitische en boeddhistische religies. Zo luidt bijvoorbeeld het zesde gebod Gij zult niet doden (Fazal, 2002, pp. 19-23).

Door van der Wal c.s. (1987) worden ook belangrijke argumenten tegen euthanasie aangehaald. Ten eerste geven de auteurs aan dat tegenstanders van mening zijn dat euthanasie ervoor zorgt dat mensen de vechtlust verliezen, de wil om te leven, ook met ziekte en pijn. Het zou beginnen met minder aandacht, zorg en geld voor stervensbegeleiding en voor mensen die aan fataal aflopende ziekten en ouderdomskwalen lijden. Ten tweede zouden volgens van der Wal c.s. tegenstanders van mening zijn dat chronisch zieke patiënten sterk onder druk gezet worden om om euthanasie te vragen. Dit onder het motto dat zij het de omgeving niet mogen aandoen haar zo tot last te zijn. Vervolgens zouden tegenstanders van euthanasie van mening zijn dat de belangen van derden en van de samenleving uiteindelijk een bepalende rol gaan spelen. Dus niet alleen de belangen van de patiënt zelf zijn het motief voor levensbeëindiging. Ook geven van der Wal c.s. aan dat volgens tegenstanders van euthanasie artsen gewend raken te doden. Dit zou weer als gevolg kunnen hebben dat mensen het vertrouwen in artsen verliezen, omdat ze weten dat deze soms doden. Tenslotte merken van de Wal c.s. nog op dat volgens tegenstanders van euthanasie de overstap van vrijwillige naar niet-vrijwillige euthanasie niet groot is. Zo zouden gehandicapte pasgeborenen en comateuze patiënten worden gedood. Ook zou de norm respect voor het leven zo afslijten, dat de stap naar de onvrijwillige euthanasie, de uitroeiing van sociaal nutteloze mensen die de samenleving niet aanstaan of veel geld kosten, op den duur een vanzelfsprekende stap zijn (van der Wal c.s., 1987, pp. 142-175).

Van der Meer (1985, p. 70) geeft aan dat euthanasie in wezen in strijd is met het werk van de arts. De arts zou volgens hem immers voortdurend trachten het leven van de patiënt te behouden en heeft de dood eerder als vijand dan als bondgenoot (Van der Meer, 1985, pp. 70-71).

Er kunnen verschillende soorten euthanasie genoemd, waarvan de betekenissen van elkaar verschillen. Het gaat om de volgende verschillende soorten euthanasie: actieve, passieve, directe, indirecte, vrijwillige, onvrijwillige en niet-vrijwillige.

Actieve euthanasie houdt volgens Fazel (1995, p. 16) in dat het leven van een patiënt bewust wordt beëindigd door een actieve ingreep. Van de Meer (1985, pp. 72-73) geeft aan dat actieve euthanasie onder te verdelen is in twee vormen, en wel de snelle en de langzame vorm. Onder snelle actieve euthanasie kan volgens van der Meer verstaan worden dat de medicus handelingen verricht die direct tot de dood leiden. Dus binnen heel korte tijd. Fazal geeft verder aan dat bij langzame euthanasie de arts een middel geeft dat weliswaar niet direct tot de dood zal leiden, maar dat door ophoging van de dosis in een later stadium de dood ten gevolge zal hebben.

Wat passieve euthanasie betreft, bij deze vorm van euthanasie treedt volgens Fazel (1995, p. 16) de dood in vanwege het staken of nalaten van een medische behandeling. Bij passieve euthanasie dient men volgens van der Meer (1985, p. 73) ook twee onderscheidingen aan te brengen. In eerste plaats kan men een therapie, die het leven nog verlengt, staken. Van der Meer geeft hierbij aan dat als voorbeeld een zieke kan worden genoemd, die als resultaat van het ongeneeslijk lijden een toestand krijgt waarin de bloeddruk beneden waarden, die met het leven verenigbaar zijn, zakt de bloeddruk alleen is te herstellen met middelen, die op de vaatwand werken. Men pleegt dan passieve euthanasie door deze middelen te staken. De andere vorm van passieve euthanasie is volgens van der Meer een vorm van euthanasie waarbij men een bijkomende aandoening die tot de dood kan leiden, niet meer behandelt. Van de Meer geeft aan dat dit het geval is wanneer men bij een patiënt, die ernstig lijdt onder een carcinoom met uitzaaiingen, een longontsteking niet behandelt. Van der Veen geeft hierbij aan dat het vrij zeker is, dat men door behandeling van de longontsteking de patiënt langer in leven zou kunnen houden. Juist voor de passieve vorm van euthanasie geldt, dat deze gebaseerd kan zijn op de overweging, dat men iemand ook in vrede moet kunnen laten sterven! (van der Meer, 1985, p. 73).

Volgens Fazel (1995, p. 16) moet onder directe euthanasie verstaan worden, actieve levensbeëindiging als gevolg van een specifieke handeling, terwijl bij indirecte euthanasie volgens Fazel er geen verband is tussen de bedoeling van de actie en het resultaat.

Van der Meer (1985, p.p 73-74) geeft aan dat het onderscheid tussen directe en indirecte euthanasie in wezen niet meer is dan hetzelfde tussen actieve euthanasie op snelle manier en op langzame manier. Van der Meer geeft hierbij aan dat onder directe euthanasie immers verstaan moet worden het helpen van de patiënt in zijn stervensfase, door hem een dodelijke dosis van gif toe te dienen. Dit valt onder de definitie van actieve euthanasie, en wel de snelle vorm. Met indirecte euthanasie daarentegen kan de patiënt in zijn lijden worden geholpen op een zodanige wijze, dat door verhoging van de dosis van de verlichtinggevende medicijnen de dood versneld intreedt. Van der Meer geeft aan dat ook hier dus de intentie tot doden op een vroeger tijdstip dan de natuurlijke dood aanwezig is. Er is dus sprake van actieve euthanasie, zij het op de langzame wijze.

Bij vrijwillige euthanasie is er volgens Fazal (1995, p. 16) sprake van opzettelijk levensbeëindigend handelen op uitdrukkelijk verzoek van de patiënt. Van der Veen (1985, p. 72) geeft aan dat onder deze vorm van euthanasie verstaan moet worden, dat de betrokkene om levensverkorting heeft gevraagd en dat de euthanasie op zijn verzoek geschiedt. Dat komt geheel overeen met de definitie van Leenen, die mede omvat op verzoek van betrokkenen. Onvrijwillige euthanasie is daarentegen tegen de wil van de patiënt. Vervolgens is er bij onvrijwillige euthanasie volgens Fazel (1995, p. 16) sprake van een wilsbekwame patiënt die uitdrukkelijk euthanasie weigert. Tenslotte niet-vrijwillige euthanasie, vindt plaats wanneer het leven wordt beëindigd van een wilsonbekwame patiënt die haar wil niet (langer) kan uiten. Van der Veen (1985, p. 72) geeft hierbij aan dat met onvrijwillige euthanasie wordt bedoeld, dat het leven van de patiënt wordt beëindigd zonder dat hij daarom heeft gevraagd, dan wel zonder dat hij een verzoek daartoe te kennen kon geven.

Van der Wal c.s. (1987, p. 13) stelden zich de vraag of het onderscheid tussen vrijwillige, niet-vrijwillige en onvrijwillige euthanasie nu zo onduidelijk is, of dat wie vrijwillige euthanasie rechtvaardigt, niets anders kan dan (bepaalde vormen van) onvrijwillige euthanasie ook rechtvaardigen. Volgens van der Wal c.s. is het een helder onderscheid of een patiënt zelf al dan niet heeft gevraagd om euthanasie. Conceptueel zou het niets te wensen over laten. Dat zou volgens van der Wal c.s. ook gelden voor het onderscheid tussen niet-vrijwillige en onvrijwillige euthanasie. Het zijn volgens de auteurs duidelijk van elkaar af te bakenen situaties.

In de praktijk, in de politiek en in de maatschappij is er nog veel onduidelijkheid over de vragen wat vanuit een ethisch standpunt geoorloofd is en wat juridisch in onze samenleving aanvaardbaar wordt geacht. Er zou gekeken moeten worden wat de ethische plicht tot eerbiediging van het leven inhoudt. De vraag of euthanasie in bepaalde gevallen al dan niet daarmee in strijd is wordt daarmee vaak in verband gebracht. Het is volgens Kennedy ook van belang na te gaan of de redenen van strafuitsluiting, die in de rechtspraak als wettig beschouwd en behandeld worden, vanuit de ethiek ondersteund kunnen worden (Kennedy, 2002, pp. 190-195).

De afnemende invloed van kerken en religie in het openbare leven wordt vaak gezien als één van de belangrijkste redenen gezien waarom Nederlandse burgers euthanasie in de jaren 70 en 80 aanvaardden (Kennedy, 2002, p. 105). Immers, het belangrijkste probleem, dat bij een ethische beschouwing over euthanasie binnen de religie aan de orde komt, is de ethische norm van eerbied voor het menselijke leven. In Nederland was er sprake van naar verhouding met andere landen veel onkerkelijken. De statistische relatie die er bestaat tussen het voorstaan van euthanasie en het niet-kerkgaand zijn bestaat hier in Nederland en speelt een grote rol betreffende euthanasie aanvaardding.

De eis tot eerbied van het menselijke leven (pro-life), wordt in alle culturen en de daarmee verbonden ethische opvattingen teruggevonden, maar de inhoud en de vertaling laten in concrete normen toch wel verschillen zien. In religieuze levensbeschouwingen (zoals het jodendom en het christendom) wordt de ethische plicht tot eerbiediging van het menselijke leven versterkt door de overtuiging, dat het leven en de zeggenschap daarover slechts aan de Schepper van het leven toekomt. Dit houdt overigens niet in dat elk leven tot in de meest lijdende weg moet worden doorgeleefd en evenmin dat feitelijk doden perse ethisch als moord gekwalificeerd moet worden, immers, de bijbel staat vol met gruwelijke slachtingen die achteraf goed gepraat werden door religieuzen. Christenen waren en zijn desondanks nog steeds de meest in ooglopende tegenstanders op steun van andersdenkenden (Kennedy, 2002, p. 106).

Dat christelijke levensovertuigingen ons geen extra- of superwetten in ethics verschaft blijkt al uit verscheidene religieuze stukken met opvattingen over euthanasie. Verschillende opvattingen en meningen komen in de stukken voorbij. Wel blijkt er een verband te zijn tussen een christelijke overtuiging, geboeid zijn door Christus en door opvattingen en visies van profeten en apostelen in de schriften enerzijds en de eigen levensbeschouwing evenals de verantwoording en verwoording daarvan anderzijds (de Graaf c.s., 1985, p. 12). Dit kan uiteraard leiden tot aandacht voor de aspecten van een ethische positie, die men met niet-christenen deelt, maar die voor hen waarschijnlijk niet zo relevant zijn. Er werd dus in de christelijke cultuur aanvaard, dat er situaties kunnen voorkomen waarin een (zelf)dodende handeling ethisch verantwoord kunnen worden. Voorbeelden daarvan zijn: doden in een rechtvaardige of zelfs 'heilig' genoemde oorlog, doden als straf en doden uit noodweer. Vaak worden er tijdens een ethische discussie termen gebruikt zoals zelfbeschikking, heilige oorlog en een goede dood. Daarbij hebben de christenen op het eerste gezicht een geheel andere dan de eigenlijk bedoelde associaties. Niet zelden lijkt daarom vrijwillige euthanasie in strijd met het christelijke ethos zonder dat dit bij nadere reflectie het geval blijkt te zijn (de Graaf c.s., 1985, pp. 12-13). Immers, de bijbel citeert dat God de overheid, als zijn vertegenwoordiger van autoriteit over- en beschermer van de samenleving (Romeinen, 13: 1-7), alleen het mandaat gegeven heeft te doden als de zwaarste straf op overtreding van de wet. De overheid heeft van de God als hoogste macht geen mandaat gekregen om te doden als er sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden.

In het Boeddhisme wordt euthanasie sterk afgeraden. Immers, het vroegtijdig beëindigen van het leven van een ander wordt als negatieve handeling gezien, met negatieve gevolgen, voor degene die de handeling uitvoert. In de Islam wordt er ook geen toestemming gegeven voor euthanasie, want er is geen menselijke pijn die niet voor het grootste deel kan worden overwonnen door medicijnen of neurochirurgie. In het Jodendom mag men de stervende geen actieve hulp geven bij het sterven. Euthanasie is dus uit den boze. Het moment van leven en sterven zijn in de handen van de Hemel. Wel mag bijvoorbeeld een apparaat uitgeschakeld worden als dit nog het enige is die de patiënt in leven houdt. Volgens de Nederlandse bisschoppen (het katholieke geloof) is ziekenzalving en euthanasie kerkelijk onverenigbaar. Men constateert dat het kerkelijke spreken steeds sterker contrasteert met de publieke moraal. Met andere woorden, wie gewoon katholiek wil zijn, maakt het dat wel een stuk gemakkelijker. Als laatste voorbeeld van een grote religie is het Hindoeïsme een opvallende verschijning. Binnen dit geloof, gelooft men in voortdurende reïncarnatie. Als de patiënt gedood is middels euthanasie, verstoord dit vervolgens het tijdstip van de dood. De consequenties zijn desastreus. Immers, de tijdstippen van toekomstige geboorten worden door euthanasie drastisch veranderd (Singer, 1997, pp. 85-105).

Toch kan in algemene zin geconstateerd worden, dat de godsdienst, het geloof of de levensbeschouwing van de patiënt veelal geen expliciete rol speelt bij het spreken over sterven en dood. Er is vaak sprake (Christelijke geloof) van een soort collectief denken (geloof) dat dood gaan, het gevolg heeft dat men onder bepaalde (ethische) voorwaarden naar de Hemel gaat, zonder dat gelovigen kunnen aangeven wat dit nu precies inhoud (Kennedy, 2002, p. 105).

In Nederland wordt momenteel onder euthanasie verstaan iedere vorm van levensbeëindigend handelen door een arts op verzoek van een patiënt. Door de staatscommissie werd in 1985 de volgende definitie van euthanasie geformuleerd het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene, op diens verzoek

Volgens Banck c.s. ligt de belangrijkste te achterhalen beweegreden voor de patiënt om dood te willen in het sterke verlangen af te zijn van een als ellendig ervaren situatie: eenzaamheid, aftakeling, doodmoe zijn, pijn, lijden, uiteengevallen relaties etc.

De geschiedenis van de euthanasie is al heel oud, veel ouder dan de huidige discussie doet vermoeden. Euthanasie is al zo oud als de wereld zelf. Het woord euthanasie is afgeleid van het Griekse woord dat goede, gemakkelijke of gelukkige dood betekende. Euthanasie in de zin van het opzettelijk doden van de medemens kwam al bij nomadenvolken voor.

Door de NOS is in 1972 een eerste globale meting gehouden naar de toelaatbaarheid van het laten sterven van iemand die zeer ernstig en ongeneeslijk ziek is . Deze meting leverde een toegeeflijkheid tegenover euthanasie op van meer dan 70 % van de ondervraagden. Een eerste pijlen van het NIPO betreffende een eerste opiniepeiling naar euthanasieopvattingen geeft een percentage van 44 procent van de respondenten. Een vraag naar de omstandigheden, waaronder men euthanasie al dan niet geoorloofd vindt, vonden Veenhoven en Hentenaar in 1975, dat een aanzienlijk percentage respondenten euthanasietoepassing geoorloofd vindt als een ongeneeslijke zieke patiënt daar zelf om vraagt (69 %) of hevige pijnen lijdt (75 %) of als het gaat om ernstig defecte pasgeborenen (72 %).

Door Fazal wordt aangegeven dat euthanasie zowel voor als tegenstanders kent. Het belangrijkste argument voor voorstanders van de euthanasie is de autonomie. tegenstanders van de euthanasie beweren juist dat euthanasie het doden van een onschuldig persoon is.

Er kunnen verschillende soorten euthanasie genoemd, waarvan de betekenissen van elkaar verschillen. Het gaat om de volgende verschillende soorten euthanasie: actieve, passieve, directe, indirecte, vrijwillige, onvrijwillige en niet-vrijwillige.

In de praktijk, in de politiek en in de maatschappij is er nog veel onduidelijkheid over de vragen wat vanuit een ethisch standpunt geoorloofd is en wat juridisch in onze samenleving aanvaardbaar wordt geacht. Er zou gekeken moeten worden wat de ethische plicht tot eerbiediging van het leven inhoudt.

In dit hoofdstuk zal eerst in paragraaf 2.2 het strafrechtelijk kader omtrent euthanasie behandeld worden. Verder zal in paragraaf 2.3 ingegaan worden op nationale wetgeving omtrent euthanasie. Hier wordt verder ingegaan op de totstandkoming van wetgeving omtrent euthanasie en ontwikkelingen hier omtrent in Nederland. Ook zal kort stilgestaan worden bij verschillende actoren die een rol spelen bij de uitvoering en naleving van deze wetgeving. In hoofdstuk 3 zullen deze en andere actoren en hun spanningsveld omtrent euthanasie verder afzonderlijk besproken worden. Internationale wetgeving is in paragraaf 2.4 weergegeven. Zorgvuldigheidseisen omtrent euthanasie zijn in paragraaf 2.5 verwoord en aan het eind van het hoofdstuk is in paragraaf 2.6 een samenvatting van het hoofdstuk opgenomen.

Volgens Adams & Godfried (2001) wordt wetgeving vandaag de dag in belangrijke mate door de overheid instrumenteel gehanteerd, d.w.z. als een instrument van sturing en beleid, en als een middel om maatschappelijke veranderingen op sociaal, economisch en cultureel vlak te bewerkstelligen. Wetgeving wordt met andere woorden als een middel gezien waardoor de samenleving in al haar facetten gevormd en beïnvloed kan worden.

Wat de bestaande Nederlandse wetgeving omtrent euthanasie betreft, deze heeft als oogmerk de gang van zaken rond levensbeëindiging duidelijk en transparant te maken. De wettelijke regels hebben nadrukkelijk alleen betrekking op gevallen waarin een ondraaglijk en uitzichtloos lijdende patiënt zelf verzoekt om euthanasie

In Nederland zijn als het gaat om euthanasie de artikelen 293 en 294 van het wetboek van Strafrecht van belang. Beide artikelen zijn opgenomen in het publiekrecht wetboek in titel XI.1 wetboek van Strafrecht. Artikel 293 luidt: Hij die een ander op zijn uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven berooft, wordt gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaren of geldboete van de vijfde categorie.

Artikel 294 wetboek van Strafrecht luidt: Hij die opzettelijk een ander tot zelfmoord aanzet, hem daarbij behulpzaam is of hem de middelen daartoe verschaft, wordt, indien de zelfmoord volgt, gestraft met gevangenisstraf van ten hoogste drie jaren of geldboete van de vierde categorie.

Zoals in paragraaf 2.3 al is aangegeven is begin 1998 door de Tweede Kamerleden van Boxtel (D66), Kamp (VVD) en Swildens-Rozendaal (PvdA) een wetsvoorstel "euthanasie" ingediend. Dit voorstel beoogde euthanasie en hulp bij zelfdoding uit het wetboek van strafrecht te halen. Door de coalitiepartners van "Paars 2" is het voorstel onderschreven en heeft in 2002 tot wetgeving geleid. Het betekent dat een arts die euthanasie toepast dan wel hulp bij zelfdoding verleent alléén strafbaar is indien het Openbaar Ministerie kan aantonen dat hij onzorgvuldig gehandeld heeft.

Nederland heeft met haar wetgeving rondom euthanaserend handelen en hulp bij zelfdoding misschien wel de rest van heel Europa ver achter zich gelaten. In de meeste Europese landen wordt euthanasie formeel en wettelijk nog steeds als moord (geplant doden). Zoals in de afgelopen jaren uit de kranten viel te lezen, heeft een klein landje als Nederland genoeg kritiek gehad van buitenlandse media over de nieuwe euthanasiewetgeving in Nederland. In april 2001 aanvaardde Nederland als eerste land wetgeving die euthanasie onder strikte voorwaarden legaliseert. België lijkt dit voorbeeld te willen volgen. In Duitsland reageerden politici afwijzend. Frankrijk neemt de Nederlandse legalisering als voorbeeld. Volgens de nieuwe wet mogen artsen het leven van een patiënt beëindigen wanneer die zowel uitzichtloos als ondraaglijk lijdt in fysieke of psychische zin. De patiënt moet een weloverwogen en vrijwillig verzoek doen. Een toetsingscommissie oordeelt of de arts aan alle zorgvuldigheidseisen heeft voldaan en schakelt alleen bij twijfel het Openbaar Ministerie in (zie paragraaf 2.5).

De vraag die in de bovenstaande context vervolgens kan worden gesteld is: hoever het buitenland ofwel Europa klaar met haar wetgeving betreffende euthanaserend handelen en hulp bij zelfdoding door artsen. Met andere woorden, in hoeverre de Nederlandse wetgeving verenigbaar is met internationale verdragen? Uiteraard is er een heleboel door verschillende auteurs geschreven over het onderwerp euthanasie en internationale wetgeving. Om die reden is er gekozen om slecht enkele punten uit deze discussie aan te halen.

Nederland is een ondeelbaar staat, maar wel gedecentraliseerd aan lagere bestuurlijke eenheden als provincies, gemeenten (lokaal bestuur) en waterschappen. De Nederlandse Staat, provincies en gemeenten hebben een autonome taak die niet algemeen en onbepaald is, maar specifiek en bepaald omschreven is. Tevens hebben ze een medebewindstaak, die inhoudt dat zij verplicht is om mee te werken aan de uitvoering van de hogere regeling. Deze hogere regeling kan afkomstig zijn van de provincie, het Rijk of de Europese Unie. Nederland als lidstaat van de Europese Unie heeft ook bevoegdheid tot de regeling van haar eigen huishouding, dus het binnen haar eigen grenzen / territoria opstellen van regels. Maar aan deze onbepaaldheid van de Nederlandse huishouding worden twee grenzen gesteld. Namelijk, een bovengrens en ondergrens. Voor de paper is die bovengrens van belang, want een gemeentelijke verordening mag niet in strijd zijn met een hogere regeling. Nederlandse wetgeving (regels en verordeningen) mag hem wel aanvullen (Pisuisse, cs., 1999, pp. 65-85).

De Europese Unie stelt de richtlijnen vast waarin een bepaalde doelstelling wordt weergegeven. De lidstaten waaronder dus ook Nederland moeten deze doelstelling behalen binnen vastgestelde termijnen. De richtlijnen kunnen worden verdeeld in twee groepen, namelijk direct werkende richtlijnen en niet direct werkende richtlijnen. Het verschil tussen deze richtlijnen is dat de niet direct werkende richtlijnen in de nationale regelgeving eerst moeten worden omgezet. Via een indirecte weg kunnen ze geldig worden gemaakt. De problematiek binnen de wetgeving van de Europese Unie is dat de nationale wetgeving van de verschillende lidstaten vaak niet op elkaar afgestemd zijn. Een goed voorbeeld is dus de problematiek rondom euthanasie. Harmonisatie van nationale wetgeving van de verschillende lidstaten vormt dus een struikelblok dat de aandacht van de EU-instellingen mag hebben.

Nederland is op het gebied van de mensenrechten gebonden aan een tweetal in dit verband van belang zijnde internationale verdragen, en wel het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en fundamentele vrijheden (Rome, 4 november 1950) en het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (New York, 16 december 1966). Het eerste verdrag, het Verdrag van Rome is ontstaan als reactie op het systeem van de Nazis in Duitsland en de fascisten in Italië (Fazal, 2002, p. 94). Ook de Universele Verklaring voor de rechten van de mens, aan de hand waarvan het Verdrag van New York is opgesteld, verwijst in de preambule naar de barbaarse daden die in het verleden zijn geschied. Artikel 2 lid 1 van het Verdrag van Rome is belangrijk ten aanzien van de euthanasiewetgeving in Nederland. Het artikel luidt immers dat het recht van een ieder op leven wordt beschermd door de wet. Niemand mag opzettelijk van het leven worden beroofd, tenzij bij wege van ten uitvoerlegging van een vonnis, dat is uitgesproken door een rechtbank, wegens een misdrijf waarop de wet de doodstraf heeft gesteld.

Ten aanzien van de bovengenoemde Europese verdragen geeft Fazal aan dat de Nederlandse regering van mening is dat een voorstel van een wettelijke regeling (wet d.d. 20 januari 1986) inzake de euthanasie op verzoek met deze Europese bepaling niet strijdig is (Fazal,, 2002, pp. 85-94). Opvallend binnen de context van de bovengenoemde verdragen is dat artikel 2, al dan niet in samenhang met artikel 3 van het Verdrag (verbod van foltering en onmenselijke behandeling of straf), ruimte laat voor een wetgeving waarbij personen op eigen verzoek straffeloos kunnen worden gedood. Met andere woorden hulp bij zelfdoding mag en euthanasie kan strafloos toegepast worden. Tot op heden heeft het Hof te Straatsburg over artikel 2 van het Verdrag van Rome ten aanzien van vrijwillige euthanasie (nog) geen uitspraken gedaan. Er zijn uiteraard wel een aantal uitspraken over andere mensenrechten, maar die zijn in het kader van euthanasie in deze paper minder belangrijk ervaren.

Singer spreekt in zijn boek over het recht op persoonlijke vrijheid (keuzevrijheid, ofwel autonomie) (Singer, 1997, pp. 85-91). Ten aanzien van de persoonlijke vrijheid heeft het Hof beslist, dat het karakter van dit recht zodanig is, dat daarvan door een individu, zelfs wanneer hij dat zelf wenst, geen afstand kan worden gedaan.

Wanneer we Europa inkijken dan zien we dat Duitsland redelijk bezig is geweest met de euthanasiekwestie in Nederland. Immers, het Bundesverwaltungsgericht van de Bondsrepubliek Duitsland heeft in 1964 wel al een uitspraak gedaan waarin het bovengenoemde artikel 2 van het verdrag van Rome was betrokken. Door de leden van de Staatscommissie Euthanasie die de minderheidsnota hebben opgesteld is ook naar deze uitspraak verwezen. Uit de uitspraken van deze Staatscommissie, na uitvoerige beschouwingen over het internationale recht, valt af te leiden dat de commissie tot de conclusie is gekomen dat een euthanasiewetgeving zoals in Nederland werd voorbereid hiermede in strijd is.

De Europese Unie bestaat uit de landen die geen van alle hun volledige soevereiniteit aan de EU hebben afgestaan. Hierdoor vergaderen de ministers van deze lidstaten regelmatig in Brussel (thuisbasis van de Europese Commissie). Zij behartigen daar de belangen van de nationale overheden. Deze vergadering noemt men ook wel de Raad van Ministers. De Europese Raad heeft zich uiteraard ook met het vraagstuk van de euthanasie bezig gehouden. In 1976 heeft de discussie omtrent de euthanasieproblematiek (in Nederland) door de Europese Raad geresulteerd in een aanbeveling aan het comité van ministers waarin wordt gesteld dat een arts nooit, zelfs niet in gevallen die hem wanhopig toeschijnen, het natuurlijke stervensproces opzettelijk mag verhaasten. 

Zoals reeds in de paragrafen 5.3 ´euthanasie als centraal bespreekbaar thema´ en 6.3 ´de euthanasiepraktijk en haar knelpunten´ is genoemd ontstond er in Nederland een euthanasieproblematiek waarover veelal binnen de politiek werd gediscussieerd. De aanbevelingen van de Europese Raad zijn in het Nederlandse parlement ter sprake gebracht en op verschillende wijzen geïnterpreteerd. De verwarring ofwel de euthanasieproblematiek die ontstond had mede de oorzaak dat in dezelfde aanbeveling tevens werd gesproken van het recht van een zieke en deze patiënt niet onnodig te laten lijden (Fazal, 2002, pp. 94-96). Dit onnodig laten lijden dat reeds eerder in deze paper (paragraaf 2.5) is genoemd heeft uiteraard daarop betrekking. Immers, dat alles in het werk gesteld moet worden door de behandelende arts om het lijden van de (terminale) patiënt te verlichten. Uiteraard is het opvallend en echter niet de bedoeling van de aanbeveling van de Europese Raad om te concluderen dat het doden van mensen op verzoek onder deze richtlijn is toegestaan. Nee, deze conclusie is volgens de aanbeveling van de Europese Raad juist het tegengestelde.

Vanaf het begin van de Europese éénwording is het rechtsysteem een belangrijk gespreksonderwerp geweest. Om een democratisch Europa te vormen, moeten bepaalde rechten ter bescherming van de Europese burgers worden vastgelegd. De rechten werden vanaf het Verdrag van Rome opgenomen in de stukken, die te verdelen zijn in drie categorieën: Grondrechten, Gemeenschapsrecht: rechten die te maken hebben met het vrij verkeer en de Democratische rechten van de Europese burgers.

Het Verdrag van Rome biedt in artikel 24 en 25 de mogelijkheid om een klacht in te dienen wegens schending van de mensenrechten als vervat in het Verdrag. Voor wat Nederland betreft staat deze mogelijkheid open voor zowel een andere staat als voor een particulier. De Europese Commissie heeft weinig effectieve middelen in huis om de individuele overtreders (lidstaten) aan te pakken op een zodanige manier dat de al lopende procedures verstoord worden. De beroepsmogelijkheden voor de Europese burgers (particulieren en bedrijven) zijn ook relatief beperkt. De verdragsauteurs (EU) hebben willen voorkomen dat de Gemeenschap verlamd zou worden door talloze processen. Particulieren en burgers kunnen daarom bij het Gerecht van eerste aanleg een beroep tot nietigverklaring instellen tegen: tot hen gerichte beschikkingen, beschikkingen gericht aan een lidstaat of rechtspersoon en onechte verordeningen. Ook het Hof van Justitie dat gevestigd is in Luxemburg is een belangrijke actor bij de bescherming van Europese burgers in de bovenstaande context. Het Hof van Justitie dat bestaat uit 15 rechters dient de juiste uitleg van de Europese wetten en regels te waarborgen en te verzorgen. Een ieder kan hetzij via de nationale rechter, hetzij rechtstreeks, het Hof van Justitie raadplegen en beroepen, dus ook over euthanasiekwesties. De uitspraak van de rechter is bindend en bestaat in geval van schuld uit een berisping of een geldboete. Geen enkele Europese burger, particulier, ondernemer of lidstaat kan het vonnis naast zich neerleggen, immers het Hof van Justitie heeft het laatste woord in juridische zaken. Met andere woorden, indien blijkt dat een wetgeving inzake het opzettelijk doden van mensen op verzoek inderdaad in strijd is met het verdrag van Rome, dan heeft dit zijn directe consequenties voor Nederland. Volgens artikel 94 van de Nederlandse Grondwet kunnen Nederlandse wettelijke voorschriften geen toepassing vinden wanneer zij niet verenigbaar zijn met een ieder verbindende bepalingen van bijvoorbeeld verdragen. Ook het recht op leven kan als zon bepaling worden gezien waaraan niet alleen staten maar ook burgers zich dienen te houden.

Als laatste belangrijke verdrag ten aanzien van euthanasiewetgeving op Europees niveau kan het Verdrag van New York genoemd worden. Dit verdrag heeft immers eveneens het recht op leven in een aparte bepaling opgenomen. Binnen het Verdrag van New York geldt artikel 6 lid 1: Ieder heeft het recht op leven. Dit recht wordt door de wet beschermd. Niemand mag naar willekeur van zijn leven worden beroofd. In de preambule van dit verdrag worden erkend de inherente waardigheid en de gelijke en onvervreemdbare rechten van alle leden van de Europese gemeenschap, die de grondslag voor vrijheid, gerechtigheid en vrede in de wereld vormen.

Euthanasiewet is voorbeeld voor Frankrijk werd door een krant uit Rotterdam op 17 april gemeld. Frankrijk moet 'open en zonder retoriek' over euthanasie discussiëren en kan daarbij de Nederlandse legalisering van euthanasie als voorbeeld nemen. Vorige week aanvaardde Nederland als eerste land wetgeving die euthanasie onder strikte voorwaarden legaliseert. België lijkt dit voorbeeld te willen volgen. In Duitsland reageerden politici afwijzend. Ook komt er veel Kritiek vanuit de VN op de Nederlandse euthanasiewetgeving. Het mensenrechtencomité van de Verenigde Naties heeft immers kritiek op de nieuwe Nederlandse euthanasiewetgeving die van kracht werd. Volgens het internationaal gezaghebbend comité biedt de nieuwe Nederlandse wetgeving geen garantie dat patiënten op den duur niet onder druk worden gezet om hun leven te beëindigen. Het VN-comité vindt dat Nederland de wetgeving opnieuw moet bekijken. De Raad van Europa keurt in november 2000 te Straatsburg euthanasie af.

De Raad van Europa keert zich tegen de Nederlandse euthanasiewetgeving zoals de Tweede Kamer die heeft aangenomen. De wet op de euthanasie die de Tweede Kamer heeft aangenomen, is in strijd met de Europese conventie voor de Rechten van de Mens volgens de Raad van Europa. De meeste Europese lidstaten zijn van mening dat het de plicht is van ieder mens om een zinvol en vruchtbaar leven te leiden en iets voor de gemeenschap te betekenen. Zo'n leven is gebaseerd op eigen verantwoordelijkheid, het opbouwen van levenservaring. Euthanasie is volgens Meerdere auteurs (waaronder Singer; 1997 en Kennedy; 2002) en lidstaten alleen iets voor de uitersten in ons persoonlijke leven en niet voor de maatschappij. Het zou overigens volgens Fazal (Fazal, 2002, pp. 3-6) een bijzonder slechte zaak zijn, als iemand zich zou kunnen laten ombrengen, wanneer hij ernstige moeilijkheden tegenkomt, in plaats van deze moeilijkheden het hoofd te bieden, daarmee levenservaring opdoet en bijdraagt aan de verdere ontwikkeling van de mensheid.

De Groningse rechtssocioloog Griffiths wijst er in zijn publicaties op hoe de zorgvuldigheidsvereisten inzake actieve levensbeëindiging in eerste instantie door de Nederlandse artsen en hun beroepsorganisaties (de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor de Geneeskunst: KNMG) werden uitgewerkt. Door de rechtspraak zijn na verloop van tijd deze vereisten in min of meer dezelfde vorm overgenomen. Hieruit is dus het Nederlandse beleid inzake euthanaserend handelen ontstaan. Van een wettelijke regeling was nog geen sprake, maar de rechtspraak stond euthanasie desondanks toe en nam ter beoordeling van dat handelen zelfs de zorgvuldigheidsvereisten over zoals die door de medische beroepsgroep waren ontwikkeld (Adams & Geudens, 2001, p. 1).

In 2002 hebben artsen 1882 gevallen van euthanasie of hulp bij zelfdoding bij de regionale toetsingscommissie gemeld. In 2001 waren er nog 2054 meldingen. De oorzaak van de daling van de meldingen werd onderzocht door de vijf regionale toetsingscommissies euthanasie. Volgens het verslag van deze toetsingscommissies is er geen duidelijke reden voor de daling, maar blijkt wel dat de opgestelde zorgvuldigheidseisen en meldingsplicht worden opgevolgd door artsen. De vijf regionale toetsingscommissies euthanasie beoordelen of een arts zorgvuldig heeft gehandeld bij een verzoek tot euthanasie of hulp bij zelfdoding (zie paragraaf 2.5).

De commissies toetsen de melding aan de wettelijk vastgelegde zorgvuldigheidseisen. Zo moet er sprake zijn van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek en van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Ook moet de behandelende arts tenminste één onafhankelijke arts hebben geraadpleegd en moet de levensbeëindiging zorgvuldig zijn uitgevoerd. In de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding zijn de zorgvuldigheidsvereisten en de gewijzigde toetsingsprocedure verankerd. De strafbaarstelling van euthanasie (artikel 293) en hulp bij zelfdoding (artikel 294) in het Wetboek van Strafrecht blijft gehandhaafd. Nieuw is dat de strafbaarheid vervalt als de arts voldoet aan de omschreven zorgvuldigheidseisen en de euthanasie meldt aan de gemeentelijke lijkschouwer. Een belangrijk element in de wet is de nieuwe procedure voor het toetsen van meldingen door artsen. Volgens de wet zijn namelijk de taak en de positie van de regionale toetsingscommissies ten opzichte van het openbaar ministerie veranderd.

In de Nederlandse wetgeving zijn zes zorgvuldigheidseisen geformuleerd. Allereerst zou de arts de overtuiging moeten hebben gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Deze eis houdt in de praktijk in dat een patiënt een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding zelf én vrijwillig moet hebben geuit. In deze situatie moet de arts ervan overtuigd zijn dat de patiënt op de momenten dat hij dat verzoek uitte, wilsbekwaam was. Een arts dient zodoende een redelijk betrouwbaar beeld van de vrijwilligheid van het verzoek proberen te krijgen om vervolgens een zo goed mogelijk oordeel te kunnen vormen. De arts dient duidelijk overtuigt te zijn dat bijvoorbeeld het verzoek van de patiënt niet wordt gedaan door druk van anderen (familie) of van de omstandigheden. Ook moet de euthanaserend handelende arts nagaan of het verzoek niet in een opwelling is gedaan of bijvoorbeeld op een (tijdelijke) depressie berust. De informatieplicht die de behandelende arts heeft moet ervoor zorgen dat de patiënt een goed beeld heeft van zijn ziekte, zijn medische situatie, de prognose en de eventuele alternatieve mogelijkheden. Het verdient de voorkeur om een mondeling verzoek van een patiënt schriftelijk vast te leggen. Dat kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij de toetsing door de regionale toetsingscommissies.

Ten tweede heeft de Nederlandse wetgeving de eis gesteld dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. De arts zal beide aspecten tot op zekere hoogte moeten kunnen objectiveren. Uiteraard is er bij de beoordeling van het lijden door de behandelende arts een zekere mate van subjectiviteit onvermijdelijk. Er is sprake van uitzichtloos lijden indien het toekomstperspectief (ziektebeeld, terminale kwaal) van de patiënt niet meer verbetert en alleen maar verslechterd. De arts kan deze vraag meestal naar heersend medisch inzicht objectief beoordelen. Bij de beoordeling van ondraaglijk lijden door de arts ontstaat de moeilijke situatie dat de subjectieve ervaring van de patiënt een grote rol gaat spelen binnen deze beoordeling. Bij het beoordelen van het lijden van de patiënt steunt de arts dus enerzijds op de medische diagnose en prognose en anderzijds op de beleving van het lijden door de patiënt zelf of via diens familie.

Een derde eis die de Nederlandse wetgeving rondom euthanasie stelt is dat de arts de patiënt moet voorlichten over de situatie (informatieplicht) waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten (ziekte heeft terminale consequenties).

Tevens geldt als vierde eis dat de arts met de patiënt tot de overtuiging moet komen dat er voor de situatie waarin deze patiënt zich bevindt geen redelijke andere oplossing aanwezig is dan euthanasie toepassen of hulp bieden bij zelfdoding. Binnen de eis van de uitzichtloosheid van het lijden ligt al gedeeltelijk besloten dat er voor de patiënt geen reële andere behandelingsopties meer zijn. Opvallend is wel dat enerzijds de patiënt niet verplicht is om elke behandelingsoptie te ondergaan en anderzijds dat deze patiënt het recht heeft om een behandeling te weigeren. Met andere woorden de patiënt heeft keuze vrijheid ofwel hij beschikt over de autonomie van eigen lichaam (Singer, 2002, p. 85). Wel kan de weigering van een behandeloptie tot gevolg hebben dat de arts het lijden van de patiënt niet als uitzichtloos en ondraaglijk kan aanmerken.

Voordat overgegaan wordt tot euthanasie toepassing of hulp bij zelfdoding dient de arts wel ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd te hebben, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen. Deze regels is tevens de vijfde zorgvuldigheidseis. Deze eis noemt men ook wel consultatieverplichting en daarvan is wettelijk gezien sprake als een arts formeel een andere arts raadpleegt. De consulent toetst dus alle zorgvuldigheidseisen. De consulterende arts heeft gerichte vragen en de consultatie heeft duidelijk een toetsend karakter. Belangrijk daarbij is te constateren dat consultatie dus iets anders is dan een informeel overleg tussen een arts en collegas. De consulent moet vervolgens een beredeneerd schriftelijk verslag gaan maken van zijn bevindingen, met een conclusie aan het eind. Ook de behandelende arts maakt een verslag en is niet verplicht om de mening van de consulent te volgen.

De laatste zorgvuldigheidseis is dat de arts de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig moet uitvoeren (Euthanasie; zorgvuldig van begin tot einde, p. 15). Zorgvuldig handelen bij het verrichten van een euthanasie impliceert het melden van de niet-natuurlijke doodsoorzaak. De Nederlandse wetgeving heeft vervolgens de arts hiermee de mogelijkheid een beroep te doen op de strafuitsluitingsgrond. De inhoudelijke redenen om te melden zijn dus erg belangrijk. Immers, het maakt de beoordeling, de besluitvorming en het uiteindelijk euthanaserend handelen of hulp bij zelfdoding bieden van de behandelende artsen toetsbaar en transparant. Allereerst transparant, omdat de arts beargumenteerd zal moeten aangeven welke besluiten zijn genomen en waarom. Ten tweede ook beter toetsbaar, omdat deze verslaglegging, naast het feit dat het ook voor de arts een belangrijke rol spelen bij het verwerken van de euthanasie, beoordeeld wordt door de regionale toetsingscommissies. De meldingsprocedure van euthanaserend handelen of hulp bij zelfdoding is dus verplicht en daarom een cruciaal aspect van de Nederlandse wetgeving rondom euthanasie. Melden moet om een formele reden, immers, anders kan de arts niet met succes een beroep doen op de bijzondere strafuitsluitingsgrond. Maar melden is vooral ook van belang, zoals we al eerder hebben geconstateerd, voor het afleggen van verantwoording over het euthanaserend handelen door artsen.

Volgens Adams & Godfried (2001) wordt wetgeving vandaag de dag in belangrijke mate door de overheid instrumenteel gehanteerd, d.w.z. als een instrument van sturing en beleid, en als een middel om maatschappelijke veranderingen op sociaal, economisch en cultureel vlak te bewerkstelligen. In Nederland zijn als het gaat om euthanasie de artikelen 293 en 294 van het wetboek van Strafrecht van belang. Beide artikelen zijn opgenomen in het publiekrecht wetboek in titel XI.1 wetboek van Strafrecht.

Nederland heeft met haar wetgeving rondom euthanaserend handelen en hulp bij zelfdoding misschien wel de rest van heel Europa ver achter zich gelaten. In de meeste Europese landen wordt euthanasie formeel en wettelijk nog steeds gezien als moord (geplant doden).

De Groningse rechtssocioloog Griffiths wijst er in zijn publicaties op hoe de zorgvuldigheidsvereisten inzake actieve levensbeëindiging in eerste instantie door de Nederlandse artsen en hun beroepsorganisaties (de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor de Geneeskunst: KNMG) werden uitgewerkt. Door de rechtspraak zijn na verloop van tijd deze vereisten in min of meer dezelfde vorm overgenomen. Hieruit is dus het Nederlandse beleid inzake euthanaserend handelen ontstaan.

De strafbaarstelling van euthanasie (artikel 293) en hulp bij zelfdoding (artikel 294) in het Wetboek van Strafrecht blijft gehandhaafd. Nieuw is dat de strafbaarheid vervalt als de arts voldoet aan de omschreven zorgvuldigheidseisen en de euthanasie meldt aan de gemeentelijke lijkschouwer.

In de Nederlandse wetgeving zijn zes zorgvuldigheidseisen geformuleerd. Allereerst zou de arts de overtuiging moeten hebben gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Ten tweede bestaat er de eis dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. Ten derde zou de arts de patiënt moeten voorlichten over de situatie (informatieplicht) waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten (ziekte heeft terminale consequenties). De vierde eis is dat de arts met de patiënt tot de overtuiging moet komen dat er voor de situatie waarin deze patiënt zich bevindt geen redelijke andere oplossing aanwezig is dan euthanasie toepassen of hulp bieden bij zelfdoding. De vijfde eis is dat de arts wel ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd dient te hebben. De laatste zorgvuldigheidseis is dat de arts de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig moet uitvoeren

1. Inleiding

In dit hoofdstuk worden de actoren en hun spanningsvelden rond euthanasie nader bekeken. Onder deze actoren zijn er een drietal groeperingen te onderscheiden. Allereerst wordt in paragraaf 3.2 de betrokken organisaties (veelal verzorgende instellingen) besproken. Ten tweede wordt de groep medici (artsen, etc.) ook in paragraaf 3.2 beschreven. Een laatste groep in de overheid die in paragraaf 3.3 naar voren wordt gehaald. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvattende paragraaf.

Afgelopen decennia hebben vele discussies over de maatschappelijke, juridische en ethische aspecten van politieke en medische beslissingen rond het toepassen en het gedogen van euthanasie plaats gevonden. Deze discussies hebben geleidt tot het meer bespreekbaar maken van dit uitzonderlijke thema dat evenals het nu steeds beter bespreekbaar asielbeleid in weinig landen nog voorkomt.

Een makkelijker toegankelijke discussie over het thema euthanasie leidt tot meer betrokken actoren en hun veelal verschillende opvattingen en standpunten rondom euthanasie. Onder deze actoren zijn er een drietal groeperingen te onderscheiden. Allereerst de betrokken organisaties (veelal verzorgende instellingen). Ten tweede de politiek (politic, etc.) en ten derde de medici (artsen, etc.). Verschillende actoren die op de een of andere manier betrokken zijn bij het toepassen van euthanasie zijn hieronder weergegeven. Het gaat om de volgende actoren: de patiënt, de arts, het verplegend personeel, het ziekenhuis, familie, kennissen en vrienden van de patiënt en tenslotte de maatschappij (publieke opinie).

Allereerst zal de patiënt degenen zijn die bij leven en welzijn mag bepalen of er wel of geen euthanasie zal worden toegepast. Hij kan een wilsbeschikking op papier laten zetten. Aan de ene kant wil de patiënt graag in leven blijven, terwijl aan de andere kant de pijn zo ondragelijk kan worden dat de kwaliteit van het leven stukken minder wordt. Ook kan het zo zijn dat de patiënt vanwege zijn geloof niet wil dat er euthanasie wordt toegepast. Echter wanneer het lijden zo ondragelijk wordt dat het leven onleefbaar wordt, zou hij of zij met een verzoek om euthanasie kunnen komen.

De behandelend arts zal moeten bepalen onder welke omstandigheden er euthanasie kan worden toegepast. Hierbij zal hij rekening moeten houden met de wensen van de patiënt en zijn familie. Anderzijds zijn er wetten en regels waar de arts zich aan dient te houden. Kortom binnen dit spanningsveld zal de behandelend arts zich moeten manoeuvreren.

In het ziekenhuis is er personeel aanwezig dat verantwoordelijk is voor de verzorging van de patiënten. Ook zijn veelal nauw betrokken bij medische beslissingen. Zo wordt vaak ook het verplegend personeel betrokken in het proces van euthanasie. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer de behandelend arts de mening vraagt van de verpleging omtrent wat te doen met de wens van de patiënt (en of anderen) om euthanasie. De verpleger is vaak nauw betrokken bij de patiënt en soms is er zelfs sprake van een persoonlijke band tussen patiënt en verpleging. Door de band die het verplegend personeel heeft met de patiënt kan het proces wat eventueel kan leiden tot de dood worden beïnvloed door het verplegend personeel. Zo kan het verplegend personeel in een bepaald geval van mening zijn dat het toepassen van euthanasie voor de patiënt het beste is, terwijl de arts toch duidelijk hier geen voorstander van is. Er zou dus op grond van meningsverschillen over het al dan wel of niet toepassen van euthanasie een bepaald spanningsveld kunnen ontstaan tussen verpleging en de behandelend(e) arts(en).

De naam van het ziekenhuis kan in het gedrang raken als een arts klakkeloos euthanasie gaat toepassen. Er zullen dus bepaalde richtlijnen moeten zijn voor artsen, zodat het desbetreffende ziekenhuis niet hoeft te lijden onder het feit dat een arts ten onterecht euthanasie toepast. Hierdoor wordt ook bekend bij de andere actoren hoe het ziekenhuis denkt over euthanasie.

Indien de patiënt reeds in coma is of niet bij machte om zelf te beslissen over eventuele euthanasie dan kan de familie een stem hebben in het wel of niet toepassen van euthanasie. Hierbij kan er een spanningsveld aanwezig zijn tussen de visie van de arts en die van de familie van de patiënt ten opzichte van het wel of niet toepassen van euthanasie op de patiënt. Mocht er geen familie meer aanwezig zijn van de patiënt dan zouden kennissen eventueel kunnen beslissen over het al dan niet toepassen van euthanasie. Het gevaar hierbij is dat de wil van de patiënt en de mening van vrienden of kennissen van elkaar kan verschillen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als de patiënt zelf gelovig is en volgens dit geloof euthanasie uit den boze is. De patiënt die in zon situatie in coma ligt en dus zelf niet kan beslissen over wel of niet euthanasie toepassen, zou wel eens euthanasie op toegepast kunnen worden omdat vrienden of kennissen van de patiënt van mening zijn dat een spuitje geven aan de patiënt het beste is.

In de samenleving is euthanasie een delicaat onderwerp. Het is dan ook nodig dat er niet zonder meer euthanasie wordt toegepast op patiënten. Dit vanwege de publiciteit die een euthanasiebehandeling kan opleveren in negatieve zin. Hierdoor is het noodzakelijk dat er zorgvuldig wordt gehandeld door de artsen en het verplegend personeel die de behandeling verzorgen. De mensen in de samenleving kunnen ook druk uitoefenen over het al dan niet toepassen in een bepaald geval.

In de Nederlandse politiek stond het thema euthanasie in de jaren zeventig nog niet echt ter discussie. Incidenteel klinkt er in de Tweede Kamer het begrip euthanasie binnensmonds en wordt er vervolgens weinig waarde aan geschonken. Opvallend bij de vraag welke opvattingen en welke rol de politiek heeft ten aanzien van euthanasie is echter dat sinds de jaren negentig de parlementaire discussie met betrekking tot de nieuwe wetgeving zich uitdrukkelijk heeft toespits op euthanasie. In verscheidene wetsvoorstellen die er tot nog toe werden ingediend gaat de aandacht van de politici bijna uitsluitend uit naar een regulering van euthanaserend handelen. Tijdens de afgelopen parlementaire verkiezingen van ons land waren themas als asielbeleid en euthanasie belangrijke keuzeonderwerpen voor de zowel de politieke partijen als haar aanhangende kiezers (burgers).

Er kan dus zonder meer gesteld worden dat een maatschappelijk probleem de gebrekkige autonomie van de patiënt in de laatste levensfase wordt versmald tot een beperkt politiek vraagstuk: in hoeverre en onder welke voorwaarden is euthanasie ethisch en juridisch haalbaar (Geudens, 2001, p. 4). Hiermee kan geconstateerd worden dat er nadrukkelijk veel aandacht wordt besteed door de politiek aan euthanaserend handelen. De vraag die vervolgens misschien wel gesteld mag worden is waarom er wel brede politieke aandacht bestaat voor euthanasie, en waarom die aandacht minder aanwezig is wanneer het gaat om andere medisch handelen die van invloed zijn op het einde van het leven van een patiënt. Het antwoord op deze vraag zou volgens Kennedy tevens een antwoord kunnen geven op de vraag hoe belangrijk de politiek het probleemthema euthanasie ervaart en hoeveel aandacht zij hieraan besteden (Kennedy, 2002, pp. 16-19).

De eerste mogelijke verklaring kan gevonden worden in de discrepantie tussen feitelijkheid en Nederlands beleid. Indien wij als Nederlanders in staat zouden zijn om een maatschappelijk probleem zoals de euthanasieproblematiek objectief te omschrijven, is het vervolgens lang niet zeker dat het probleem als een probleem wordt ervaren en ook in die vorm voorwerp wordt van de politieke besluitvorming. Overigens hebben Nederlandse politici ervaringen met dit soort gevoelige themas (bijvoorbeeld het asielbeleid) waarbij een maatschappelijk probleem getransformeerd dient te worden tot een hanteerbaar en op te lossen vraagstuk, waarbinnen factoren als meerderheidsbesluitvorming, het financiële plaatje, handhaving en haalbaarheid een rol spelen. Meestal leiden deze gevoelige (toch belangrijke) beleidsthemas tot redelijk wat werkmethodische en ethische kritische vragen. Dit leidt tot politiek compromis en vaak durven politici de ethische problemen niet bij de wortel (niet grondig) aan te pakken. De kunst binnen de politiek is altijd nog steeds gericht op het haalbare. In deze context is het ook niet moeilijk te begrijpen dat een wettelijke regeling (nieuw wetsvoorstel) van de laatste levensfase bijzonder complexe vragen oproept van ethische, juridisch en praktische aard en zou kunnen leiden tot politieke besluiteloosheid (Geudens, 2001, p. 5).

Ook een omgekeerde redenering kan een tweede mogelijke verklaring zijn. Bij een aantal politici zou het besef kunnen leven dat ze de problematiek rondom euthanasie volledig aan bod laten komen in de huidige discussie. Immers een goed beeld over de medische wereld ontbreekt vaak bij de politici voor de start van een debat. Het was in die optiek denkbaar dat politici het vraagstuk van de autonomie meende te kunnen oplossen door een regulering van euthanaserend handelen. Zeker in de hedendaagse praktijk lijkt in de publieke opinie die opvatting nog te leven, het geen tot overspannen verwachtingen ten aanzien van de komende wetgeving kan leiden.

In deze gehele context blijkt, wat vooraf al verwacht kon worden, dat de politiek een uitermate grote rol binnen het ontwerpen van wetgeving rondom euthanasie inneemt. Opvattingen rondom euthanasie worden ontwikkeld uit compromis van verschillende politici (partijen) die de standpunten van de burgers uitdragen (tHart, 2002, pp. 234-236).

Afgelopen decennia hebben vele discussies over de maatschappelijke, juridische en ethische aspecten van politieke en medische beslissingen rond het toepassen en het gedogen van euthanasie plaats gevonden. Een makkelijker toegankelijke discussie over het thema euthanasie leidt tot meer betrokken actoren en hun veelal verschillende opvattingen en standpunten rondom euthanasie. Onder deze actoren zijn er een drietal groeperingen te onderscheiden. Allereerst de betrokken organisaties (veelal verzorgende instellingen). Ten tweede de politiek (politic, etc.) en ten derde de medici (artsen, etc.).

In dit hoofdstuk is de medische ethiek omtrent euthanasie beschreven. Allereerst is in paragraaf 4.2 een beleidskader omtrent euthanasie binnen de medische ethiek weergegeven. In paragraaf 4.3 zullen normen en waarden in de gezondheidszorg betreffende euthanasie worden besproken en tenslotte is in paragraaf 4.5 een samenvatting van dit hoofdstuk opgenomen.

De commissie medische ethiek (1980) geeft aan dat bij het medisch handelen wordt uitgegaan van het principe: het respecteren van menselijk leven. Een ander principe dat volgens de commissie in de geneeskunde van belang is, is het respecteren van de wens van de patiënt. Bij euthanasie zijn deze fundamentele principes in het geding. Menselijk leven is te omschrijven als een verwondering en eerbied afdwingende samenhang tussen lichaam, psyche en geest. Deze drie onderdelen vormen een geheel. Tezamen vormen zij een persoon met wensen, hoop en eigen opvattingen. Hieruit vloeit voort dat ieder mens recht heeft op respect van anderen voor persoonlijke wensen en opvattingen. De commissie medische ethiek geeft aan dat bij het overwegen van een verzoek om euthanasie van een patiënt (die door zijn lijden in een benarde positie is komen te verkeren) een afweging moet worden gemaakt van de in het geding zijnde principes van bescherming van leven en respecteren van iemands persoonlijke wens. Deze overweging is dan volgens de commissie gebaseerd op het beginsel dat een beroep gedaan mag worden op een arts om naar vermogen hulp te bieden o.a. bij het verlichten van lijden. Als voor de betrokken persoon geen andere mogelijkheden bestaan om diens lijden te verlichten, kan het ingaan op een verzoek om euthanasie hulp betekenen aan de medemens in nood en als zodanig een daad van barmhartigheid zijn.

Omtrent euthanasie en medisch handelen is door van der Meer (1985) het een en ander omschreven. Zo geeft hij aan dat indien de patiënt niet meer geholpen kan worden, de taak van de behandelend arts daarmee niet is afgelopen. De arts moet de patiënt nog wel hulp bieden in de vorm van hem bijstaan in aanvaarding van het onvermijdelijke en hem zo mogelijk de weg daartoe effenen. De arts zou volgens van der Meer naar zijn vermogen het lijden voor de patiënt draaglijk te maken. Dit zou kunnen gebeuren enerzijds door de patiënt adequate medicamenten en technische hulpmiddelen voor te schrijven en anderzijds door hem in geestelijk opzicht te steunen en te troosten. Van der meer geeft aan dat in sommige gevallen, waarbij er sprake is van irreversibele ondraaglijke toestanden, de vraag naar euthanasie zich voor kan doen. De arts kan zich daar niet vrij van maken, hij moet zijn verantwoordelijkheid nemen. Dit geldt zowel voor de somatische als de psychische aspecten. Van de Meer geeft aan dat wanneer alle hulp faalt en de menselijke waardigheid ernstig is aangetast, euthanasie de consequentie kan zijn van deze begeleiding (van der Meer, 1985, pp. 69-70). De behandelde medicus draagt volgens van der Meer (1985) verantwoordelijkheid voor de gestelde diagnose en prognose. Hij heeft volgens van der Meer de consequenties daarvan te aanvaarden, hulp te bieden in alle fasen van het leven, dus ook in de fase van het sterven.Tenslotte kan worden opgemerkt dat normen en waarden vervagen, overleg komt centraal te staan in het Nederlandse gezin, euthanasie zou als 'normaal' ervaren kunnen worden door het goede en vele overleg in de familie. Het is beslist niet zo, dat artsen eerst de laatste jaren euthanasie zijn gaan toepassen (van der Meer, 1985 pp.71-72). Het is wel zo dat euthanasie vanwege dit overleg in Nederlandse gezinnen en de veranderingen in de maatschappij vanuit een ander perspectief wordt bekeken. Met als gevolg dat er momenteel meer euthanasie zou kunnen worden toegepast omdat euthanasie uit de taboesfeer is gehaald.

De commissie medische ethiek (1980) geeft aan dat bij het medisch handelen wordt uitgegaan van het principe: het respecteren van menselijk leven. Een ander principe dat volgens de commissie in de geneeskunde van belang is, is het respecteren van de wens van de patiënt. Bij euthanasie zijn deze fundamentele principes in het geding.

Als voor de betrokken persoon geen andere mogelijkheden bestaan om diens lijden te verlichten, kan het ingaan op een verzoek om euthanasie hulp betekenen aan de medemens in nood en als zodanig een daad van barmhartigheid zijn.

Van der Meer (1985) geeft aan dat indien de patiënt niet meer geholpen kan worden, de taak van de behandelend arts daarmee niet is afgelopen. De arts moet de patiënt nog wel hulp bieden in de vorm van hem bijstaan in aanvaarding van het onvermijdelijke en hem zo mogelijk de weg daartoe effenen. Dit zou kunnen gebeuren enerzijds door de patiënt adequate medicamenten en technische hulpmiddelen voor te schrijven en anderzijds door hem in geestelijk opzicht te steunen en te troosten.

1. Inleiding

In dit hoofdstuk staat het onderwerp euthanasie in de ethische praktijk centraal. Het hoofdstuk begint met een korte paragraaf 5.2 die de geschiedenis van ethiek rondom euthanasie in Nederland beschrijft. In paragraaf 5.3 wordt geschetst hoe Euthanasie als centraal onderwerp in Nederland (en binnen de politiek) bespreekbaar werd. Vervolgens sluit paragraaf 5.4 hierop aan met een aantal voorbeelden van rechtszaken. In paragraaf 5.5 worden de werkwijze en toetsing van euthanasie in de praktijk nader bekeken. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvattende paragraaf (5.6).

Euthanasie kent een lange geschiedenis. Al lange tijd bestaan er discussies rondom de vraag of euthanasie toegepast mag worden en wie hierover mag beslissen. Al meer dan tweeduizend jaar wordt er geschreven en gesproken over leven en dood (Singer, 1997, pp. 125-126). Zo blijkt dat de bijbel al in zekere mate sprak over zelfdoding (beëindigen van zijn/haar leven). Ook de eed van Hippocrates geeft al een opvatting over het hedendaagse euthanasievraagstuk: "Ik zal aan niemand, ook niet op zijn verzoek, enig dodelijk middel toedienen, noch mij lenen tot enig advies van dien aard" (Singer, 1997, p. 125).

De discussie over euthanasie en het eerbied voor het leven is volgens Singer al lange tijd in beweging. Singer (1997) noemt het de instorting van de traditionele ethiek. Met andere woorden, er zijn steeds meer actoren en medische technologieën betrokken die de traditionele ethiek vooral ten aanzien van de discussie rondom het toepassen van euthanasie een andere wending geven. Het absolute karakter van de traditionele ethiek ten aanzien van euthanasie wordt steeds meer ter discussie gesteld. Tot het begin van de negentiende eeuw werd euthanasie door zowel staat als religie voornamelijk afgekeurd (Singer, 1997, p. 128).

Naast de traditionele opvattingen rondom zelfdoding en het eerbied voor het leven komt er steeds meer oog voor een ethiek waar ruimte is voor het oordelen betreffende het toepassen van euthanasie op basis van de omstandigheden van een individueel geval. Het leven wat door de traditionele actoren, zoals de kerk, als heilig werd beschouwd maakt steeds meer plaats voor een ethiek waarin het leven wordt gekoppeld aan normen en waarden die gelegen zijn in de natuur van de mens. De traditionele ethiek rondom euthanasie raakt volgens Singer in een verval, omdat zij haar starre structuren en haar huidige medisch-technologische veranderingen niet aankan. Uiteraard heeft deze wending in de medische ethiek niet alleen betrekking op het toepassen van euthanasie, maar ook op discussies rondom abortus, etc. (Singer, 1997, pp. 126-130).

Iedereen heeft wel eens van die momenten dat zij leven met de dood. Men vraagt zich af wat de zin van het leven is. De dood overkomt ons immers allen. Volgens Albert Einstein (1934) is diegene die het antwoord op deze vraag weet, religieus. Diegene die zijn leven of dat van zijn medemensen als zinloos beschouwd zou niet alleen ongelukkig zijn maar ook weinig levensvatbaar zijn (Einstein, 1934, p. 2). Deze aspecten spelen ook een rol in de vraag naar euthanasie door een patiënt of bij de vraag of een arts het advies of hulp bied aan een euthanasiepatiënt. Voor de arts gaat het, uitwendig, afgeleid, om het leven en sterven van een ander, om een professionele, iteratieve ervaring. Voor de patiënt daarentegen intern, om zijn eigen volstrekt unieke en eenmalige levens-, stervens- en doodsverwachting en beleving (Enschede, 1985, p. 86). In het tweede deel van deze paper gaan de auteurs daarom voornamelijk in op de (politieke) vraagstukken rondom menswaardig leven en de band tussen arts (met oog op toepassing van wetgeving) en patiënt (met oog op zijn/haar ziektebeeld).

De problematiek rondom homoseksuele huwelijken, abortus, het gebruik van softdrugs en uiteraard euthanasie in Nederland heeft ons eigen landje een reputatie van een oase van experimentele levensstijlen gegeven (Kennedy, 2002, p. 9). Nederland gaat verder met gedogen, legaliseren of tolereren van verschillende levensstijlen waar omringende landen paal en perk stellen. De vraag die rijst in deze paragraaf en context is vervolgens: In hoever is het centrale thema euthanasie bespreekbaar in Nederland?

De problematiek van de euthanasie of een correcte dood en de bredere discussie van de problematiek van stervensbegeleiding en het sterven opzich zijn de laatste jaren sterk in politieke en publieke belangstelling van andere landen komen te staan. De laatste tijd geldt dit ook steeds meer voor de Nederlandse burgers die met deze themas en opvattingen worden geconfronteerd tijdens de verkiezingen. In onze huidige westerse samenleving mag daarom ook wel gesproken worden van ingrijpende veranderingen in een aantal fundamentele normen en waarden in de praktijk. In de jaren 50 en 60 was er veelal sprake van strakke hiërarchische verhoudingen in gezinnen en de Nederlandse samenleving. Een ieder respecteerde over het algemeen de geschreven en ongeschreven wetten, normen en waarden. In onze huidige maatschappij is er meer sprake van een gezinssituatie en samenleving waarin overleg centraal staat. De politici hebben de vraag naar de grenzen van wat is moreel te verantwoorden de afgelopen jaren te veel genegeerd, waardoor de samenleving is gaan lijken op een hogedrukpan waarin de spanning steeg (Parool, 29 augustus 2002). Sociale bewegingen voor democratisering en emancipatie bevechten nieuwe persoonlijke en maatschappelijke rechten en verhoudingen. Op een breed vlak worden hedendaags oude zekerheden zoals visies en opvattingen rondom euthanasie opnieuw geïnterpreteerd of ter discussie gesteld. Zo begon in Nederland het thema euthanasie pas echt de interesse te krijgen van Nederlandse burgers, buitenlandse pers en de Tweede Kamer toen het kabinet in 1999 voorstelde dat kinderen vanaf 12 jaar de mogelijkheid moesten hebben tot het vragen om euthanasie, zelfs zonder toestemming van hun ouders (Kennedy, 2002, p. 9).

In tegenstelling tot omringende landen was euthanasie geen explosief onderwerp van discussie. Evenals het thema asielbeleid werd er door het gros van de Nederlandse politici grote inspanningen verricht om van het toch niet onbelangrijk onderwerp euthanasie geen politiek smeedijzer te maken. Immers politici in Nederland voerde tot het jaar 2003 nog koele en politiek gezien veilige discussies over andere minder aangrijpende onderwerpen. Het overleven als politici kan eigenlijk alleen maar door veilige en niet al te verplichtende of verwachtende uitspraken te doen naar de kiezers. Zodoende kende Nederland dus weinig demonstratieacties en massaoptochten omtrent euthanasiebeleid. Voor het eerst wordt in Nederland in 1968 door een organisatie een standpunt ten aanzien van euthanasie onder woorden gebracht. Vervolgens komt de eerste beslissing van de grootste organisatie, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunde (KNMG), om richtlijnen vast te stellen voor de toepassing van euthanasie, kreeg het euthanasiethema meer het kenmerk van medisch probleem dan politiek probleem (Weyers, 2002, p. 44). Een veel gemaakt onderscheid tussen passieve en actieve euthanasie dat voornamelijk een onderscheid bleek voor deskundigen en professioneel betrokkenen, werd desondanks toch redelijk snel door het Nederlandse publiek geaccepteerd (Gestalten van de dood, p. 257).

In 1969 krijgt het Nederlandse debat over het ingrijpen in het levenseinde een sterke impuls door het verschijnen van het boek Medische macht en medische ethiek van zenuwarts Van de Berg. In zijn boek verwoordt hij zijn opvatting dat de tot dan toe geldende medisch-ethische stelregel: "Het is een arts geboden menselijk leven te behouden, te sparen en te verlengen waar en wanneer dat kan" (Van den Berg, 1969, p. 19), niet langer meer toereikend is. De ontwikkelingen in de medische technologie leiden er, in zijn optiek, toe dat er een nieuwe regel, een nieuwe medische ethiek, moet komen. Naast de publicatie van Van den Berg zijn er tal van andere auteurs (waaronder Sporken en Prick als erkende auteurs met opvattingen omtrent euthanasie en abortus) die het proces van rechtsverandering ten aanzien van euthanasie een nieuw tijdperk in blazen. Zo krijgt de term euthanasie verschillende definities door verscheidene auteurs toegewezen. Deze verschillende definities heeft u reeds in paragraaf 1.2 kunnen lezen. Medische en ethischi gebruiken het woord euthanasie in het algemeen ter aanduiding van meerdere vormen van levensbekortend handelen. Op het meest algemene niveau kan gesteld worden dat het begrip euthanasie staat voor het goede sterven, waarbij verschillende bewegingen daarbinnen beroepen op het eerbied voor het leven (pro-life) en vrije keuze (pro choice) door patiënten. Het debat krijgt hierdoor een iets andere wending, immers het eerbied voor het leven dat veelvoudig vanuit religieuze hoeken naar voren wordt gebracht en de keuzevrijheid voor de patiënten dat staat voor een democratisch bestel leiden tot een discrepantie tussen ethiek en democratie, en medische technologie en wetgeving.

Toch bestaat er een constante beoordeling van de levensbekortende vorm euthanasie die opvalt ten aanzien van de bovenstaande casuïstiek. Nagenoeg iedere Nederlandse staatsburger, protestant en katholiek, dokter en patiënt, politici, ziet deze vorm van levensbekortend handelen onder bepaalde voorwaarden als te rechtvaardigen (Weyers, 2002, p. 45). Het debat over euthanasie na de jaren 70 en 80 richt zich daarom voornamelijk op de vraag hoe die bepaalde voorwaarden er dan uit dienen te zien. Kortom de traditionele Hippocratische ethiek wordt vooral na de jaren 60 geraakt in zijn kern. De dilemmas eie in het debat rondom euthanasie naar voren komen liggen allereerst in het feit dat een arts enerzijds de wettelijke plicht heeft om het leven te behouden en anderzijds de plicht heeft om het ondraaglijk lijden van een patiënt te verlichten (Singer, 1997, p. 136). Ten tweede is de discrepantie tussen autonomie van de patiënt en het eerbied voor het leven door de maatschappij een verklaring voor deze dilemmas. De vraagstukken in het euthanasiedebat richten zich daarom voornamelijk op de vraag wanneer en hoe euthanasie uitgevoerd mag worden.

Nederland is door al deze veelvoudig besproken factoren en feiten gewend geraakt aan het hedendaagse euthanasiebeleid. Nederlanders hebben het centrale thema als bespreekbaar aanvaard evenals het euthanasiebeleid zelf. Dit maakt een klein westers land als Nederland zeker uniek. Opmerkelijk is dat de Nederlandse burgers zelden openlijk ingenomen zijn met het feit dat actieve levensbekorting(beëindiging) met regelmaat in hun land wordt toegepast. Wat hen eerder met trots vervult, is dat euthanasie en hulp bij zelfdoding in hun landje openlijk wordt besproken, terwijl het taboe rond het asielbeleid in Nederland en euthanasie in andere landen in stand wordt gehouden. Met oog op de centrale vraag in deze paragraaf kan dan ook een mogelijk antwoordt gegeven worden in deze context. Ons land kent naast de bovenstaande factoren en feitengeschiedenis ook een systeem van algemene gezondheidszorg, waarin iedereen tegen ziektekosten is verzekerd. Hierdoor was en is het volgens Kennedy mogelijk geworden om het centrale thema euthanasie makkelijker bespreekbaar te maken en toe te passen zonder angst voor financiële- en politieke consequenties (Kennedy, 2002, pp. 16-19).

In 1999 doet de Hoge Raad in de zaak Zweers. Deze zaak veroorzaakt grote ophef in het wetgevingsdebat en zal aldaar beschreven worden. Op 28 januari 1996 maakt de uroloog Zweers een einde aan het leven van een van zijn patiënten. In eerste instantie wordt de arts doodslag ten laste gelegd omdat onduidelijk is of er in deze casus sprake is van een weloverwogen en vrijwillig verzoek. Verder staat Zweers ook terecht voor het afgeven van een valse verklaring ten aanzien van het overlijden. Wat betreft de levensbeëindiging doet Zweers een beroep op noodtoestand en de rechtbank Almelo kent hem dit toe. Zweers wordt wat betreft de euthanasie ontslagen van rechtsvervolging. Wat betreft de verklaring van overlijden stelt de advocaat namens de arts dat de plicht tot het melden van levensbeëindigend handelen krachtens artikel 10 van de Wet op de Lijkbezorging en de op dat artikel gebaseerde Meldingsprocedure Euthanasie in strijd is met het nemo tenetur-beginsel, en dat op grond van artikel 6 van het EVRM door een nationale wet geen inbreuk gemaakt mag worden op een ieders recht te zwijgen en op het recht zichzelf niet te hoeven belasten met een strafbaar feit. De rechtbank verwerpt het verweer. De wetgever kan niet het recht ontzegd worden aan artsen de verplichting op te leggen naar waarheid te verklaren of een patiënt wel of niet een natuurlijke dood gestorven is. Het enkele feit dat het vermelden van een niet natuurlijke doodsoorzaak de kans op een onderzoek en een vervolging bij gebleken nalatigheden ernstig vergroot, betekent nog niet dat de arts wordt verplicht zichzelf te belasten in de zin zoals het beginsel van nemo tenetur beoogt te voorkomen. De rechtbank veroordeelt de arts tot een geldboete van 5.000 gulden.

Tegen het vonnis wordt hoger beroep aangetekend. Het hof acht levensbeëindiging op verzoek en valsheid in geschrifte bewezen. De advocaat doet wat betreft het eerste weer een beroep op noodtoestand en ook het hof accepteert dat verweer. Ten aanzien van de valsheid in geschrifte stelt de advocaat opnieuw dat het OM niet ontvankelijk dient te worden verklaard vanwege het schenden van het beginsel nemo tenetur.

Op oktober 1995 staat een neuroloog terecht wegens moord dan wel het mede plegen daarvan omdat hij in juni 1993 het leven van een patiënt heeft beëindigd zonder dat er sprake was van een verzoek. Het handelt hier om een ernstig zieke patiënt waarbij de familie aandringt op levensbeëindiging. De arts weigert dit, naar eigen zeggen om juridische reden, maar wil wel in een andere vorm aan het verzoek voldoen namelijk door het staken van de toediening van voeding en medicijnen en het (laten) toedienen van een snel oplopende dosering morfine. De verwachting is de man als gevolg daarvan op korte termijn zal overlijden, hetgeen ook gebeurt. De rechtbank acht opzettelijk en met voorbedachte rade iemand van het leven beroven bewezen en ziet de arts als functioneel dader. De arts doet een beroep op noodtoestand. Dit beroep wordt verworpen omdat er geen sprake was van een uitdrukkelijk verzoek om euthanasie.

In deze casus heeft de arts echter iedere vorm van collegiaal overleg achterwege gelaten en dus de toetsing van zijn eigen besluit evenals toetsing van de motieven van de familie van de patiënt, onmogelijk gemaakt. De afweging of hier volgens verantwoord wetenschappelijk inzicht en proportioneel is gehandeld kan dus niet gemaakt worden. Het gedrag van de arts is te meer verwijtbaar daar hij zonder enige medisch noodzaak het ziekenhuisprotocol alsmede de richtlijnen van de KNMG wat betreft euthanasie heeft genegeerd. De rechtbank is van oordeel dat van een arts verwacht mag worden dat hij niet alleen met de beste bedoelingen handelt maar tevens voldoet aan de voor de uitoefening van zijn beroep geldende professionele normen. Hij is ernstig tekortgeschoten wat betreft de behoedzaamheid die in achtgenomen behoorde te worden. De arts is ook ernstig tekort geschoten in de zorgvuldigheid bij de uitvoering van zijn besluit omdat hij weinig duidelijk is geweest over zijn besluit tegenover zijn collega-arts die hem het weekend zou waarnemen en tegenover de verpleging. Anderzijds laat de rechtbank meewegen dat aannemelijk is dat er sprake was van uitzichtloos lijden bij de patiënt en dat het de oprechte bedoeling van de arts is geweest daar iets aan te doen. De rechtbank veroordeelt de arts tot een gevangenisstraf van drie maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar.

Singer (1997, p. 135) geeft verschillende voorbeelden van euthanasiepraktijken, waaronder de Almaar-zaak, waarbij de behandelende arts werd aangeklaagd wegens euthanasie. In 1985 kreeg Nederland voor het eerst een publieke les in euthanasie. In dat jaar werden namelijk twee verschillende artsen voor het gerecht gedaagd om verantwoording af te leggen van de wijze waarop zij euthanasie hadden toegepast. Er gingen meerdere euthanasierechtszaken voorbij en de Nederlandse burgers gingen steeds meer belang hechten aan de toetsbaarheid van euthanasie. Dit was ten dele een gevolg van de heersende consensuspolitiek. Het spreken over toetsbaarheid is dan een effectieve manier om een moreel geladen onderwerp minder explosief te maken (Kennedy, 2002, p. 172). Vooral is er volgens Kenney die het boek Een weloverwogen dood schreef, sinds het midden van de jaren 80 door voorstanders van het Nederlandse euthanasiebeleid beheersbaarheid, toetsbaarheiden controle benadrukt als bijna vanzelfsprekende deugden waar iedereen zich in kon vinden, ongeacht de meningen over euthanasie (Kennedy, 2002, p 172).

Naar mate euthanasie breder werd geaccepteerd in de Nederlandse maatschappij, des te meer toetsbaarheid centraal kwam te staan binnen de politieke discussie rondom euthanasie en beleid. Binnen deze context kan dus de vraag gesteld worden of een arts niet al te vlug ingaat op de vraag van de patiënt om euthanasie te plegen en of deze voldoende gecontroleerd wordt. Ook was het probleem ontstaan dat artsen niet alleen niet over euthanasie wilden spreken, maar dat zie soms ook druk uitoefenen op patiënten om een verzoek tot euthanasie in te dienen. Gelukkig hebben de politici in het euthanasiewetsvoorstel hiermee rekening gehouden. Immers, er moet minstens één of twee artsen naast de behandelende arts meebeslissen. Een aantal Nederlanders vreesde dat euthanasie uit de hand zou lopen indien er geen effectieve maatregelen getroffen werden om misbruik te straffen en te voorkomen (Singer, 1997, pp. 85-90; Kennedy, 2002, p. 176).

Sinds het begin van de jaren 80 nam de Nederlandse rechtspraak de eerste systematische stappen om te komen tot openheid rond euthanasie met instandhouding van regelgeving. De rechtbank van Leeuwarden stelde in 1973 richtlijnen op en het openbaar ministerie in Den Haag toonde zich bereid in 1974 overleg te plegen met artsen van verpleeghuizen over de mogelijk euthanasiegevallen. Pas in 1982 is de minister van Justitie het parlement gaan informeren dat ook de vijf procureurs-generaal een nationaal vervolgingsbeleid voor euthanasie hadden vastgesteld. Hierbij werden alle gevallen van gerapporteerde euthanasie door hen besproken en bij misbruik zou men tot vervolging overgaan (Kennedy, 2002, p. 183). In Nederland kende men rond euthanasie de (reeds eerder genoemde) richtlijnen die betrekking hadden op de acute fase, het medisch zinloos handelen, een redelijke stabilisatie, het niet hebben van een verklaring, de aanwezigheid van een verklaring en het besluit tot afzien van behandeling. Een direct ontstaan probleem dat niet als een politiek-maatschappelijk probleem werd gevoeld en gezien, was dat deze opgestelde richtlijnen voor meerdere uitleg vatbaar waren. Men was in Nederland van mening dat euthanasieen hulp bij zelfdoding moeilijke gevallen waren die zich lastig lieten beoordelen en verantwoorden. Deze gevallen lieten zich daarom niet makkelijk onderwerpen aan regels (richtlijnen) die zowel universeel als empirisch waren. Veel artsen zijn immers van mening dat bij de uitoefening van hun beroep ethische principes op wetgeving dienen te primeren. Ook belangrijke internationale artsenorganisaties verdedigen dit standpunt waarbij zij zich beroepen op concrete voorbeelden. Met andere woorden zou er gezegd kunnen worden dat ethische onderwerpen nochtans het voorwerp kunnen zijn van wetgevend werk.

Uiteraard is het ook zo, dat wanneer wetgeving in ons democratische Nederland tot stand komt en de gewetensvrijheid van elke arts respecteert, het bestaan ervan niet kan worden genegeerd door een publiekrechtelijke instelling, zoals de Orde der Geneesheren. De Orde kan dan ook geen gedragsregels voorstaan of beslissingen nemen die strijdig zijn met een in Nederland op democratische wijze tot stand gekomen wetgeving. Indien er een praktijk ontstaat waarbinnen regels van geneeskundige plichtenleer of adviezen van de Nationale Raad voorgelegd worden aan de Raad van State, dan worden deze regels uiteraard nietig verklaard, indien vastgesteld wordt dat deze regels strijdig zijn met de Nederlandse en Europese wetgeving. Deze disciplinaire beslissingen die de wet schenden kunnen door het Hof van Cassatie vernietigd worden (Baas, 1995, pp. 182-193). Daarnaast kan er worden opgemerkt dat de jurisprudentie het toelaat deontologische gedragsregels toe te voegen aan de Nederlandse wetgeving als leidraad voor de behandelende artsen bij de uitoefening van hun beroep en in de euthanasiepraktijk (Kennedy, 2002, pp. 190-192).

Zoals in de voorgaande paragrafen reeds eerder is gezegd wordt hulpverlening gegeven teneinde de patiënt vanuit de professionele kennis van de arts te helpen bij medische problemen rond geboorte, afwijkingen, ziekten en dood. Het gaat er daarbij om het belang van de patiënt te dienen, dit staat voorop. Informatie verstrekken en het morele recht in acht houden is van noodzakelijk belang. Informatie speelt gelijk weer een grote rol bij de vraag vanuit welk uitgangspunt en welke overweging de arts dient te handelen. Immers, bij een arts die hulp heeft geboden bij een (herhaalde) poging tot zelfdoding kan na verloop van tijd de vraag gaan rijzen of het belang van deze patiënt wel gediend is met het voortzetten van een (intensieve) behandeling als na zorgvuldig onderzoek blijkt dat de wens van deze patiënt om te sterven oprecht en weloverwogen was. Het hangt dus van de manier af waarop de patiënt het leven heeft willen beëindigen op welke afdeling de medische hulp wordt verleend. Bij verwondingen is dit de afdeling heelkunde, bij vergiftiging (slaapmiddelen, tranquillizers, alcohol en dergelijke) zal de patiënt op de afdeling inwendige geneeskunde worden opgenomen. Voor de overwegingen is het niet van belang hoe de poging tot zelfdoding is uitgevoerd (de Graaf, c.s., 1985, pp. 33-36).

Naast de veelal beschreven rechten en plichten van enerzijds de patiënt en anderzijds de behandelende arts (en verzorgenden) rondom het plegen van euthanasie, bestaat ook het informatierecht. Zowel wettelijk als deontologisch gezien heeft de patiënt recht op alle nuttige informatie over zijn toestand en dient hij zijn toestemming te geven voor elk onderzoek of behandeling. De behandelende arts kan niet zomaar zonder de patiënt ervan op de hoogte te stellen de patiënt op één of andere manier behandelen (of euthanasie toepassen). Een arts kan zodoende pas een beslissing om op de vraag om euthanasie in te gaan pas nemen na grondig onderzoek van de wens en wilsbekwaamheid van de patiënt. Hij moet ervan overtuigd zijn dat er geen reële mogelijkheden meer zijn om de patiënt op een andere manier te helpen. Zorgvuldig overleg met collegas, verpleegkundigen en andere betrokkenen, zowel over de toestand van de patiënt als over diens wil is een noodzaak. Ook overleg met de naaste familie of relaties van de patiënt kan bijdragen tot een goede beslissing, al zal altijd de wil van de patiënt zelf en niet van diens familie doorslaggevend zijn.
De wet betreffende de rechten van de patiënt voorziet in artikel 7 (paragraaf 1), dat de patiënt recht heeft op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan, terwijl artikel 8, §1, van dezelfde wet stelt dat de patiënt het recht heeft om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. In het licht van de in dit advies behandelde informatieproblematiek dient artikel 33 van de Code van geneeskundige plichtenleer vermeld te worden. In de praktijk komt het erop neer dat krachtens dit artikel de arts aan zijn patiënt tijdig de diagnose en de prognose dient mee te delen. Dit geldt overigens ook voor een erge en zelfs voor een terminale prognose. Daarnaast zou de arts zijn patiënt in de praktijk in ieder geval een verdere aangepaste behandeling en begeleiding verzekeren. Het informatierecht speelt een grote rol in de praktijk waarin er euthanasie gepleegd gaat worden. Vooral het tijdig verstrekken van de nodige informatie bij een terminale situatie van een patiënt is belangrijk, zodat de patiënt zich kan bezinnen en overleg kan plegen met zijn behandelende arts(en), zijn verzorgers en zijn familie over de wijze van afscheid nemen (Kennedy, 2002, pp. 142-145).

Sinds juni 1994 bestaan er in Nederland goed omschreven zorgvuldigheidseisen in het kader van een meldingsprocedure, waaraan een arts zich moet houden. In het kort komen deze hierop neer dat er een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek van de patiënt moet zijn, dat het lijden duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos moet zijn, en dat een onafhankelijke tweede arts moet hebben vastgesteld dat het verzoek inderdaad vrijwillig is en er geen andere mogelijkheden tot verlichting van het lijden bestaan, en dus niets over het hoofd is gezien (Kennedy, 2002, pp. 182-184).

Terminale of ernstig zieke patiënten die duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos lijden kunnen in Nederland hun behandelende arts verzoeken om euthanasie toe te passen. De arts kan dan hulp bieden bij zelfdoding, een humane wijze waarbij een einde wordt gemaakt aan het leven van de patiënt, of een benodigde dodend middel voorschrijven. Euthanasie wordt niet altijd door deze behandelende arts toegepast, immers, deze arts beschikt over een eigen mening en opvattingen en bepaalt zodoende zelf wanneer hij de betreffende patiënt in een bepaalde lijdende situatie helpt bij zelfdoding of euthanasie toepast. De arts hoeft namelijk volgens de Nederlandse wetgeving niet toe te geven aan het euthanasieverzoek van de patiënt (Kennedy, 2002, p. 182).

Indien de arts besluit over te gaan op het toepassen van euthanasie dient hij zich aan wettelijke eisen te houden (zie verder hoofdstuk twee, paragraaf 2.5 " Zorgvuldigheidseisen euthanasie"). Na het toepassen van euthanasie bij de patiënt, schrijft de behandelende arts een euthanasieverslag over de gang van zaken betreffende de behandelingswijze (euthanasie) van de patiënt. Bovendien dient deze arts de niet-natuurlijke dood (zelfdoding of euthanasie) direct melden aan de gemeentelijke lijkschouwer (deze heeft tevens de functie van arts). De lijkschouwer onderzoekt het lichaam van de overleden patiënt en gaat daarbij na met welke middelen de euthanasie is uitgevoerd. Deze lijkschouwer legt de behandelingswijze en overige bevingen vast in een formeel eigen verslag (Adams & Geudens, 2001).

Het verslag van de behandelende (euthanaserend handelende) arts en het verslag van de lijkschouwer worden beiden met de benodigde bijlagen, zoals het modelverslag van de arts, het verslag van de consultatie, (indien aanwezig) de wilsverklaring, het formulier ex. art. 10 Wet op de lijkbezorging, en eventueel relevante andere bescheiden zoals patiëntenjournaals en specialistenbrieven, opgestuurd naar de regionale toetsingscommissie gelegen in het gebied waar de arts de euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft uitgevoerd (Weyers, 2002, p. 199). Nederland kent in totaal vijf toetsingscommissies, namelijk in Groningen, Arnhem, Haarlem, Rijswijk, en s-Hertogenbosch. De secretaris van de toetsingscommissie stuurt de meldend arts binnen enkele dagen na het ontvangen van de verslagen en formulieren een ontvangstbevestiging.Vervolgens ontvangt de officier van justitie de bevindingen van de gemeentelijke lijkschouwer. De officier van justitie dient vervolgens het verlof tot begraven geven. Aangezien rekening wordt gehouden met verschillende invalshoeken bij de beoordeling of euthanasie toegepast had mogen worden, bestaat een regionale toetsingscommissie in elk geval uit een jurist (tevens voorzitter van deze commissie), een arts en een ethicus (voor maatschappelijke en morele controle). Deze commissieleden beoordelen of de betreffende behandelende arts bij het euthanaserend handelen zich heeft gehouden aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen. Het klinkt misschien een beetje vreemd, maar indien dit het geval is, dan zou de behandelende arts vrijuit en was euthanasie dus toegestaan.

Indien een regionale toetsingscommissie van mening is dat de euthanaserend handelende arts in strijd met de zorgvuldigheidseisen handelde of als ze daarover twijfel heeft, meldt ze haar oordeel aan het College van procureurs generaal van het Openbaar Ministerie en de regionale inspecteur voor de gezondheidszorg. Uiteindelijk beziet en bepaalt het Openbaar Ministerie of in dit geval van euthanaserend handelen door de arts sprake is van een strafbaar feit en zal ze overgaan tot strafvervolging. De inspecteur beoordeelt of de behandelende arts tuchtrechtelijk moet worden aangepakt. De familie en naasten van de reeds overleden patiënt worden tijdens het onderzoek op de hoogte gehouden en ontvangen een schriftelijke verklaring van het Openbaar Ministerie (Kennedy, 2002, pp. 136-142).

Euthanasie wordt wel degelijk gecontroleerd. Immers, euthanasie is in Nederland niet altijd toegestaan. Levensbeëindigend handelen en hulp bij zelfdoding door een arts valt nog steeds onder het boek van strafrecht. Het is volgens de Nederlandse wetgeving verboden een ander te doden, ook als die ander hierom uitdrukkelijk heeft verzocht. De essentie van de nieuwe Nederlandse euthanasiewet is dat hierop één uitzondering geldt: artsen alleen, mogen euthanasie in de praktijk toepassen mits ze zich aan een aantal bij wet genoemde zorgvuldigheidseisen heeft gehouden. Heeft een euthanaserend handelende arts zich daar niet aangehouden of daarover twijfel bestaat, dan kan de arts worden vervolgd. Na aangifte door nabestaanden, door de lijkschouwer of door de toetsingscommissie van (vermoedelijk) strafbaar handelen kan er door het Openbaar Ministerie een opsporingsonderzoek worden ingesteld. Zoals reeds eerder aangegeven in paragraaf 2.5, worden alle partijen hierover gerapporteerd.

De nieuwe euthanasiewet legt vast wat al lang in de medische praktijk geschiedde. Deze wet leidt er wel toe dat er meer openheid (recht op informatie en meldingsplicht) en meer (maatschappelijke) controle over euthanasie is ontstaan. De wetgever, maar ook de maatschappij (burgers, patiënten en diens familie) gaan er zodoende van uit dat de behandelende artsen voortaan, nu ze precies weten waar ze aan toe zijn, alle gevallen van euthanasie zullen melden.

7. Samenvatting

Euthanasie kent een lange geschiedenis. Al lange tijd bestaan er discussies rondom de vraag of euthanasie toegepast mag worden en wie hierover mag beslissen. Nederland gaat verder met gedogen, legaliseren of tolereren van verschillende levensstijlen waar omringende landen paal en perk stellen. Opmerkelijk is dat de Nederlandse burgers zelden openlijk ingenomen zijn met het feit dat actieve levensbekorting(beëindiging) met regelmaat in hun land wordt toegepast. Wat hen eerder met trots vervult, is dat euthanasie en hulp bij zelfdoding in hun landje openlijk wordt besproken, terwijl het taboe rond het asielbeleid in Nederland en euthanasie in andere landen in stand wordt gehouden. .Op 28 januari 1996 maakt de uroloog Zweers een einde aan het leven van een van zijn patiënten. In eerste instantie wordt de arts doodslag ten laste gelegd omdat onduidelijk is of er in deze casus sprake is van een weloverwogen en vrijwillig verzoek.

De rechtbank veroordeelt de arts tot een geldboete van 5.000 gulden. Het hof acht levensbeëindiging op verzoek en valsheid in geschrifte bewezen. De advocaat doet wat betreft het eerste een beroep op noodtoestand en het hof accepteert dat verweer. Ten aanzien van de valsheid in geschrifte stelt de advocaat dat het OM niet ontvankelijk dient te worden verklaard vanwege het schenden van het beginsel nemo tenetur. Op oktober 1995 staat een neuroloog terecht wegens moord, dan wel het mede plegen daarvan omdat hij in juni 1993 het leven van een patiënt heeft beëindigd zonder dat er sprake was van een verzoek. Het handelt hier om een ernstig zieke patiënt waarbij de familie aandringt op levensbeëindiging. De arts weigert dit, naar eigen zeggen om juridische reden, maar wil wel in een andere vorm aan het verzoek voldoen namelijk door het staken van de toediening van voeding en medicijnen en het (laten) toedienen van een snel oplopende dosering morfine. De rechtbank acht opzettelijk en met voorbedachte rade iemand van het leven beroven bewezen en ziet de arts als functioneel dader. De arts doet een beroep op noodtoestand. Dit beroep wordt verworpen omdat er geen sprake was van een uitdrukkelijk verzoek om euthanasie. De rechtbank is van oordeel dat van een arts verwacht mag worden dat hij niet alleen met de beste bedoelingen handelt maar tevens voldoet aan de voor de uitoefening van zijn beroep geldende professionele normen. Hij is ernstig tekortgeschoten wat betreft de behoedzaamheid die in achtgenomen behoorde te worden. De arts is ook ernstig tekort geschoten in de zorgvuldigheid bij de uitvoering van zijn besluit omdat hij weinig duidelijk is geweest over zijn besluit tegenover zijn collega-arts die hem het weekend zou waarnemen en tegenover de verpleging. Anderzijds laat de rechtbank meewegen dat aannemelijk is dat er sprake was van uitzichtloos lijden bij de patiënt en dat het de oprechte bedoeling van de arts is geweest daar iets aan te doen. De rechtbank veroordeelt de arts tot een gevangenisstraf van drie maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar. In 1985 kreeg Nederland voor het eerst een publieke les in euthanasie. In dat jaar werden namelijk twee verschillende artsen voor het gerecht gedaagd om verantwoording af te leggen van de wijze waarop zij euthanasie hadden toegepast. Er gingen meerdere euthanasierechtszaken voorbij en de Nederlandse burgers gingen steeds meer belang hechten aan de toetsbaarheid van euthanasie. Sinds het begin van de jaren 80 nam de Nederlandse rechtspraak de eerste systematische stappen om te komen tot openheid rond euthanasie met instandhouding van regelgeving. Informatie verstrekken en het morele recht in acht houden is van noodzakelijk belang. Informatie speelt gelijk weer een grote rol bij de vraag vanuit welk uitgangspunt en welke overweging de arts dient te handelen. Immers, bij een arts die hulp heeft geboden bij een (herhaalde) poging tot zelfdoding kan na verloop van tijd de vraag gaan rijzen of het belang van deze patiënt wel gediend is met het voortzetten van een (intensieve) behandeling als na zorgvuldig onderzoek blijkt dat de wens van deze patiënt om te sterven oprecht en weloverwogen was. Naast de veelal beschreven rechten en plichten van enerzijds de patiënt en anderzijds de behandelende arts (en verzorgenden) rondom het plegen van euthanasie, bestaat ook het informatierecht. Zowel wettelijk als deontologisch gezien heeft de patiënt recht op alle nuttige informatie over zijn toestand en dient hij zijn toestemming te geven voor elk onderzoek of behandeling. Terminale of ernstig zieke patiënten die duurzaam, ondraaglijk en uitzichtloos lijden kunnen in Nederland hun behandelende arts verzoeken om euthanasie toe te passen. De arts kan dan hulp bieden bij zelfdoding, een humane wijze waarbij een einde wordt gemaakt aan het leven van de patiënt, of een benodigde dodend middel voorschrijven. Euthanasie wordt niet altijd door deze behandelende arts toegepast, immers, deze arts beschikt over een eigen mening en opvattingen en bepaalt zodoende zelf wanneer hij de betreffende patiënt in een bepaalde lijdende situatie helpt bij zelfdoding of euthanasie toepast.

Binnen dit hoofdstuk staat de algemene (gehele) toepassing van euthanasie in de praktijk centraal. In paragraaf 6.2 staan de begrippen euthanasietoepassing, de euthanasiebeslissing (verklaring), objectiviteit en begeleiding centraal, en wordt de rondom het onderwerp levenseinde gediscussieerd. De feitelijke toepassing van euthanasie in de praktijk komt in paragraaf 6.2 aan bod. Uiteraard kent de euthanasiewetgeving in Nederland ook zijn problematiek. De euthanasiepraktijk en haar knelpunten wordt besproken in paragraaf 6.3. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een korte samenvattende paragraaf (6.4).

Al meer dan duizend jaar houden artsen, priesters, medicijnmannen, geleerden en andere verzorgenden zich bezig met andermans lichaam, leven, baren, ziekte, geboorte, ouderdom, sterfte en dood. De moderne medische technologie heeft met zich meegebracht dat het levenseinde zonder hoop op beterschap, en het lijden, verlengd kan worden. Uit de media blijkt dat steeds meer mensen vinden dat je het recht moet hebben zelf te kunnen beslissen over eigen leven en een eventuele beëindiging daarvan (autonomie/keuzevrijheid in een democratisch bestel). Maar waarom zouden medici moeten bepalen wanneer het tijdstip van sterven gekomen is? Steeds meer mensen worden zich bewust van hun zelfbeschikkingsrecht, het recht te kunnen beslissen over je eigen lijf en leven (Kennedy, 2002, pp. 137-142).

De vraag over menselijkheid, menswaardig leven zal zich wel immers niet alleen bij het begin van het bestaan, maar ook bij het levenseinde hebben opgedrongen. Indien we in Nederland dan al zover en open zijn ten aanzien van euthanasie dan is het niet verwonderlijk dat we ons nu mogen gaan afvragen hoe, wanneer en op welke manier euthanasie toegepast mag worden in Nederland?

In Nederland kennen we in de loop der jaren vele vormen van euthanasie: vrijwillige en onvrijwillige, actieve en passieve, directe en indirecte euthanasie. (Zie verder paragraaf 1.7 Verschillende typen euthanasie) Indien ervan uit gegaan wordt dat er hulp bij zelfdoding wordt geboden in de context van een ongeneeslijke ziekte, er sprake is van vrijwillige euthanasie, en onder bepaalde voorwaarden valt, dan zou een begeleidende arts zich de volgende vragen kunnen stellen: a) door wie wordt euthanasie gevraagd? b) Wie beslist over de euthanasietoepassing en op welke wijze geschied dit? c) Wie past de euthanasie toe? d) Komt de euthanasietoepassing voor en zo ja in welke vormen? (Hilhorst, 1980, p. 267). Een vragenlijst die een behandelende arts zou kunnen gebruiken staat in figuur 2.2 hieronder aangegeven.

(Bron: www.nvve.nl, Euthanasie; zorgvuldig van begin tot einde, p. 44).

Uiteraard start het gehele proces al bij de constatering van een ernstige ongeneeslijke ziekte met ondraaglijke pijnen tot gevolg. Vervolgens wordt het proces van euthanasie plegen in werking gebracht door een euthanasieverzoek van de patiënt, de familie, of van de behandelende artsen (behandelaren). Volgens Henri W.A. Hilhorst (1980) die meewerkte aan studies rondom euthanasie en abortus en mede met andere auteurs het boek Gestalten van de dood (1980); Euthanasie in denken en gedrag (sociologische terreinverkenning) schreef, komen er over het algemeen weinig directe euthanasieverzoeken van de patiënt zelf. Een directe verklaring die hij hierbij geeft is dat de term euthanasie vrijwel weinig bekend is en voorheen nog in taboesferen opereerde (Hilhorst, 1980 p. 267). Er wordt door de patiënten onder bepaalde omstandigheden eerder om de dood, om een einde te maken aan hun leven of om een spuitje gevraagd. Het verzoek om een levensbekorting door de patiënt gebeurt meestal in de periode vooraf aan de terminale fase (Hilhorst, 1980, p. 268). Dit is opvallend, maar toch enigszins wel te verklaren aangezien een patiënt die te horen krijgt dat zijn een terminale ziekte heeft vaak niet de zin van het leven meer inziet. Een tweede verklaring zou kunnen zijn dat de patiënt in de laatste terminale fase de wens heeft om zijn/haar familie zo lang mogelijk bij zich te hebben en daarom zo lang mogelijk tracht in leven te blijven. Een laatste verklaring zou volgens Hilhorst zijn dat de patiënt er zo beroerd aan toe is en dat de ziekte zover is toegeslagen dat de patiënt zich niet meer bewust is van zijn/haar situatie en zodoende geen doodswens kan doen (Hilhorst, 1980, p.268).

De wens van de patiënt om een eind te maken aan het leven, ofwel de arts, behandelende of zelf euthanasie te laten plegen, wordt vastgelegd in een euthanasieverklaring. Deze euthanasieverklaring wordt ook wel een levenstestament genoemd (de Graaf c.s., 1985, p. 74). Een euthanasieverklaring wordt als regel opgesteld op een tijdstip, waarop de patiënt nog gezond is, nog niet lijdt, en wel op rationele overwegingen, die steunen op een toekomstige voorstelling van zaken, die hij niet kent. Dit is tevens de eerste directe beperking van de euthanasieverklaring en dus van het tot euthanasie. Immers, de patiënt (ondertekenaar) kan niet van te voren weten of hij/zij in de betreffende situatie er nog steeds zo over denkt. Overigens kan de voorspelde situatie later ontstaan dan het rijdstip waarop de verklaring is ondertekend. De praktijk laat volgens Singer zien dat een patiënt, die in een euthanasiesituatie terecht is gekomen, niet meer over euthanasie (euthanasieverklaring) spreekt, of deze zelfs intrekt (Singer, 1997, p. 137). Verder dient ten alle tijden duidelijk te zijn dat een arts nooit verplicht is om te handelen naar de euthanasieverklaring. Immers, de arts mag nooit verplicht worden om te doden. Alleen een verbod tot het handelen van een arts in de euthanasieverklaring, dient een arts te respecteren, als hij ervan overtuigt is dat dit de consistente en vaste wil is van deze patiënt. In de bovenstaande context mag er geconcludeerd worden dat er vanaf de eerste stap, het opstellen en tekenen van de euthanasieverklaring door arts en patiënt, de verklaring nauwelijks waarde heeft. Weliswaar blijkt zodoende wel dat de band tussen behandelende en patiënt vanaf de eerste stap van het proces tot euthanasie belangrijk is en duidelijk dient te zijn.

Een tweede euthanasieverzoek kan komen van familie van de patiënt. In verscheidene situaties waarin directe of indirecte verzoeken om euthanasie worden gedaan, komt het verzoek niet van de patiënt zelf, maar van diens familie. Belangrijk bij aanhoren van een euthanasieverzoek door familie van de patiënt is dat de arts of behandelende dit verzoek voor kennisgeving aanneemt. De zaak (ziektebeeld/situatie) wordt nog eens grondig bestudeerd en zonodig, of indien dit mogelijk is, besproken met de patiënt. Vervolgens wordt nagegaan of het de mogelijke wens zou zijn van de patiënt om vroegtijdig te sterven, of het verzoek van eigenbelang is voor de familie, of het verzoek berust op medelijden door de familie. Immers, dit laatste zou te verklaren zijn aangezien de familie bij langdurige ziekte van de patiënt veel psychische lasten heeft en dit een te grote belasting werd. De situatie van de patiënt is dan niet langer draagzaam voor de familie en zij komt vervolgens met een eigenbelangverzoek. Veelal is de rol van de familie gecompliceerd en daarom handelt de arts of behandelende(n) naar eigen inzicht . De normatieve regel is namelijk dat de patiënt beslist of hij/zij euthanasie wil plegen, en niet de familie beslist over een euthanasietoepassing. Het dilemma in deze context is wel dat de familie misschien wel de enige zijn die de wens van de patiënt kent (Kennedy, 2002, pp. 120-121 en 176-182).

Het verzoek en het besluit tot euthanasietoepassing kan in sommige gevallen ook van de arts of behandelende komen. Meestal wordt in overleg met familie de behandelingsstrategie besproken. Van de behandelende Actoren is de verpleging het meest terughoudend met betrekking tot euthanasieverzoek en euthanaserend handelen.

Wanneer er in de praktijk een besluit tot toepassing van euthanasie wordt genomen, gebeurt dit meestal door de behandelende arts. Opvallend en misschien wel een tekortkoming, is dat deze beslissing bijna altijd uitsluitend medisch is gericht. Het gaat erom wat medisch voor de patiënt nog mogelijk is zonder levensverlening te bewerkstelligen (Hilhorst, 1980, p. 270). Er wordt in de praktijk jammer genoeg minder aandacht geschonken aan de psychische gevolgen voor en de wensen van de patiënt en zijn/haar familie. Uit ervaring kunnen de auteurs stellen dat het tekort aan medisch personeel en de bezuinigingen van de Nederlandse staat, de behandelingsstrategie van het medische personeel heeft omgetoverd tot een lopende bandwerkstrategie.

Het besluit tot euthanaserend handelen wordt gedaan vanuit een hiërarchische formele beslissingscultuur. Immers, feitelijk beslist de arts (in overleg met familie), maar wordt de behandeling op zich veelal ten uitvoer gebracht door de verpleging, uiteraard onder eindverantwoording van de behandelende arts (Kennedy, 2002, pp. 128-129 en 161-176).

In de allerdaagse praktijk waar euthanasie wordt toegepast zijn de werking en effect van de beslissingsstructuur wat gecompliceerder, afhankelijk van de in het overleg betrokken actoren en een aantal wisselende situationele en organisatorische (institutionele) factoren. Deze factoren geven de situatie en de behandelende wijze bij euthanasie weer. Het toepassen van euthanasie kan op verschillende wijzen die alleen in bepaalde situatie toegepast worden in de praktijk. Betreffende het hoe te werk gaan laat de wetgever volledig over aan de behandelende artsen. Bij deze toepassing van euthanasie spreekt met van euthanaserend handelen in de vorm van actief ingrijpen (Hilhorst, 1980, p. 271).

De eerste manier gebeurt meestal via een infuus (of het spuitje) met kalmerende opiaten en/of spierverlammers. Stoffen die gebruikt kunnen worden zijn Morfine, Curare, Insuline of Laudama. Een tweede vorm is passieve euthanasie. De arts maakt geen gebruik van middelen om de levensduur te verlengen. Ofwel, hij ziet af van een bepaalde behandeling, met andere woorden: hij zet een behandeling van de patiënt stop. Een derde manier van euthanaserend handelen is de zogehete pil van Drion. Dit valt onder hulp bij zelfmoord, immers, de arts geeft de terminale patiënt de middelen (medicatie) om zichzelf, wanneer hij wil, een overdosis te nemen. Deze pil is een zelfdodingmiddel voor patiënten die zelf een einde aan hun leven willen maken. Dit noemt men ook wel de actieve vorm van euthanaserend handelen (zie verder paragraaf 1.7 Verschillende typen euthanasie). Men noemt dit ook wel een actieve euthanasie. Immers, de arts doet een medische ingreep waardoor het leven beëindigd wordt. Hetzij indirect door het toedienen van pijn- en symptoombestrijders met een levensverkortend effect; hetzij direct door het verhaasten van het einde (Kennedy, 2002, pp. 120-128).

In de praktijk van toepassing van euthanasie spreekt men wel eens van een gedeelde verantwoordelijkheid, maar hier is vanuit wettelijk inzicht nauwelijks sprake. Immers, de arts past euthanasie toe en heeft hiervoor ook de eindverantwoordelijkheid. De verpleging die dienst uitmaakt van het euthanaserend/ behandelend team volgen alleen de opdrachten van de verantwoordelijke arts op. In gevallen waarin direct gerote dosissen aan de patiënt moeten worden toegediend gaat de arts zelf aan de slag (Kennedy, 2002, pp. 128-136).

In de praktijk is gebleken dat een goede begeleiding van euthanasiepatiënten en zijn familie de vraag naar euthanasie minder snel zal doen stellen (de Graaf, 1985, p. 81). Een goede samenhang tussen geestelijke psychische begeleiding en somatische begeleiding zorgt voor een betere en effectievere hulp. Uiteraard neemt een goed gesprek (begeleiding) de pijnen niet weg en blijft de lijdensweg voor de patiënt bestaan. Weliswaar is het wel belangrijk om een correcte begeleiding te geven bij de toekomstkeuzes die een terminale patiënt gaat maken. In de meeste gevallen zou de patiënten emotioneel kunnen raken en zien zij de zin van het leven niet meer in en worden zodoende ongelukkig, wat het gevoel voor een vroege dood versterkt.

De arts(en), verpleegkundigen en behandelende dienen in overleg te treden met de patiënt om zodoende een correct beeld te kunnen vormen van de autonome wensen van de patiënt en de lijdensweg die hij/zij ondergaat of nog moet ondergaan. De consequenties van een goede begeleiding van een terminale patiënt kan euthanasie voorkomen, maar kan ook de euthanasiekans vergroten. Het is volgens Kennedy belangrijk dat omringende personen en behandelenden de aandacht gaan vestigen op de patiënt en niet alleen op de behandelingswijze (toepassingsvorm van euthanasie) (Kennedy, 2002, pp. 128-136).

Na bezuinigingen en krapte in het personeelsbestek geldt dat artsen, verzorgkundigen en behandelenden minder tijd kunnen doorbrengen met de patiënt dan in het verleden het geval was. Door deze aangrijpende ontwikkelingen na de jaren 70 zijn de artsen en behandelenden ook minder geïnteresseerd in de ontwikkeling van arts-patiënt-relatie en schijnen de grenzeloze verplichtingen van medemenselijkheid en eerbied voor het leven de mensen minder aan te spreken (Kennedy, 2002, p. 136). Een medische wereld zou zodoende een burger ervaren als een koele lopendebandwerk relatie met de behandelende artsen.

Iedereen is het eens met het feit dat de beslissing rondom het toepassen van euthanasie op basis van objectiviteit door de behandelende arts en onder bepaalde voorwaarden dient te geschieden. De vraag blijft wat is objectief beslissen? Deze vraag komt er in de praktijk op neer dat we ons de vraag kunnen stellen of een arts mag besluiten euthanasie toe te passen als een patiënt daarom vraagt?

Objectiviteit speelt al een grote rol wanneer de arts gaat bepalen of een patiënt in een situatie kan verkeren waarin medisch gezien geen genezing meer mogelijk is en de dood onafwendbaar is. De angst voor het daarmee gepaard gaande lijden en ontluistering kan patiënten brengen tot de vraag om euthanasie. Afhankelijkheid van belastende vormen van medische zorg kan daarbij een rol spelen die de arts objectief mee dient te nemen en te relativeren. Ook zou de behandelende arts het begrip euthanasie objectief moeten hanteren en vervolgens toe te passen op een bepaalde situatie. Immers, patiënten en situaties zijn verschillend en kent een individuele behandelingsstrategie. De arts dient bij euthanasie in zijn achterhoofd te hebben dat het gaat om handelingen die als doel hebben het leven van een medemens op diens uitdrukkelijk en herhaald verzoek te beëindigen. De handeling heeft dus de dood tot gevolg en wordt op nadrukkelijk verzoek van de patiënt zelf uitgevoerd. De arts zou geen emotionele of omgevingsbeïnvloedende beslissingen mogen nemen in de praktijk. Hij zal overwegingen maken over het al dan niet toepassen van euthanasie (Kennedy, 2002, pp. 128-137).

Bij het medisch handelen wordt er door medici uitgegaan van dat het menselijk leven wordt gerespecteerd. Een ander principe dat van belang is in de geneeskunde, is het respecteren van de wens(en) van de patiënt. Bij euthanasie zijn deze fundamentele principes in het geding. Allereerst is het menselijke leven te omschrijven als een verwondering en eerbied afdwingende samenhang tussen lichaam, psyche en geest (Kennedy, 2002, p. 151). Deze drie onderdelen vormen een geheel, in harmonie. De mens, ofwel de patiënt is zodoende te beschrijven als een persoon met wensen, hoop en eigen opvattingen. Hieruit vloeit zou voort kunnen vloeien dat ieder mens recht heeft op respect van anderen voor persoonlijke wensen en opvattingen.

De arts gaat bij het overwegen van een verzoek om euthanasie van een patiënt, die door zijn lijden in een benarde positie is komen te verkeren, een afweging maken van de in het geding zijnde principes van bescherming van leven (eerbied voor het leven) en respecteren van iemands persoonlijke wens ofwel vrije keuze (Singer, 1997 p. 85). Deze overweging is dan gebaseerd op het beginsel dat een beroep gedaan mag worden op een arts om naar vermogen hulp te bieden bij onder andere het verlichten van lijden. Als voor de betrokken persoon geen andere mogelijkheden bestaan om diens lijden te verlichten, kan het ingaan op een verzoek om euthanasie hulp betekenen aan de medemens in nood en als zodanig een daad van barmhartigheid zijn.

Het leven bestaat letterlijk uit het leven en de dood. Het is dus goed onder ogen te zien dat sterven bij het leven hoort, zowel door de arts, de patiënt als door de familieleden van de patiënt. Zoals reeds eerder is gemeld wordt euthanasie in de stervensfase vaak beperkt tot medisch-technische maatregelen, maar de behandelende arts zou er eigenlijk van een menselijke benadering uit moeten gaan. Het kan dan wenselijk zijn medische middelen aan te wenden die het levenseinde verlichten of dichterbij brengen, als een patiënt hier weloverwogen, nadrukkelijk en herhaaldelijk om vraagt. Zoals reeds meerdere malen is vermeld geldt hier ook weer dat een arts naast zijn functie als arts ook een mens is met eigen opvattingen en visies. Deze kunnen het hem persoonlijk onmogelijk maken de gevraagde euthanasie te verlenen. Volgens Nederlandse wetgeving zouden de patiënt of familie hem dit uiteraard niet mogen verplichten. De arts zou objectief moeten gaan handelen en indien noodzakelijk naar een andere weg om de patiënt de gevraagde hulp te bieden gaan zoeken. Indien hij geen raad weet met de individuele situatie van een patiënt zou een verwijzing naar een collega die in de gegeven omstandigheden euthanasie wel met zijn geweten in overeenstemming kan brengen, een uitkomst bieden voor zowel de patiënt, familie als de arts.

Wanneer een arts euthanasie aanvaardt betekent dit dat de arts niet meer eenduidig achter het leven staat, maar eerder een bestrijder van het lijden wordt. Het vaststellen van het ondraaglijk lijden worden voornamelijk overgelaten aan de patiënt (of de familie van de patiënt) zelf. De vraag of een arts objectief heeft gehandeld en euthanasie mag toepassen indien een patiënt hierom verzoekt kan nu worden beantwoord. Toepassing van euthanasie bij een ongeneeslijk zieke patiënt in een situatie van uitzichtloos lijden is geoorloofd als na zorgvuldig onderzoek (en overleg) is gebleken dat de patiënt (of familie van de patiënt) daartoe nadrukkelijk de wens te kennen heeft gegeven. Overleg tussen artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners is noodzakelijk voor het nemen van het euthanasiebesluit.

Uit voorgaande paragrafen (en met name paragraaf 1.6 Argumenten voor en tegen euthanasie) is gebleken dat er verscheidene voor- en tegenstanders zijn ten aanzien van het al dan niet rechtvaardig vinden van euthanaserend handelen. Verschillende opvattingen van meerdere actoren (medici, patiënt, en politiek), met de genoemde voor- en nadelen van euthanasie, passeerden onze revue. Naast deze veel genoemde voor- en nadelen van euthanaserend handelen kent euthanasie in de praktijk ook knelpunten die vaak ervaren worden door enerzijds de patiënt (en familie) en anderzijds de behandelende arts. Deze knelpunten die bij euthanaserend handelen in de praktijk komen kijken zijn vanuit drie invalshoeken te beschrijven, namelijk: onduidelijkheid omtrent de definitie van euthanasie, betreffende de uitvoeringspraktijk en betreffende het verzoek van de patiënt om euthanasie.

Allereerst bestaat er onduidelijkheid over de definitie van het begrip euthanasie en het onderscheidt tussen behandeling en euthanasie. Volgens Fazal bestaat er over de term euthanasie nog steeds veel onduidelijkheid (Fazal, 2002, pp. 17-18). Immers, Fazal geeft aan dat hoewel de precisering van het begrip euthanasie wel heeft geleid tot meer duidelijkheid, met name het onderscheid tussen enerzijds euthanasie en anderzijds het staken of nalaten van medische handelingen en pijn- of symptoombestrijding met de dood of verkorting van het leven als gevolg, nog steeds verwarring oplevert (Fazal, 2002, p. 17). Ook bestaat er een moeilijk te maken onderscheid tussen euthanasie enerzijds en het staken of nalaten van een medische behandeling en pijn- of symptoombestrijding met de dood als gevolg anderzijds en er is geen significant verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding (Fazal, 2002, p. 18).

Dat een arts de verplichting heeft om het lijden of de pijn van een patiënt te verlichten, is meerdere malen genoemd. Zelfdoding of het vragen om een spuitje als laatste redmiddel of als pijnbestrijding, wordt vaak als argument genoemd door de arts, patiënt of diens familie. Toch meent Blanck c.s. (1980) dat anderen pijnbestrijding helemaal niet associëren met euthanasie, waardoor bij hen verwarring optreedt als beide zaken in verband met elkaar worden gebracht (Blanck, c.s., 1980, p. 267). Wat er in de praktijk hierbij opvalt is dat er door de patiënten daarom zelden om euthanasie wordt gevraagd. De patiënt vraagt eerder onder bepaalde omstandigheden om een vroege dood of om het spuitje. Immers de term is veelal onbekend of er heerst nog (binnen religie) een taboe op. De wens van de patiënt in een terminale fase blijft dan vaak onbekend (Blanck, c.s, 1980, p. 268).

Een tweede invalshoek is die van de uitvoeringspraktijk. Welke knelpunten worden er ervaren bij de uitvoering (het plegen) van euthanasie? Indien een arts, patiënt of diens familie besluit om over te gaan op euthanasie en de behandeling loopt niet naar wens, of loopt ongepast af, dan kan in de praktijk de arts zich snel en gemakkelijk beroepen op pijnbestrijdend handelen of staken van de behandeling. Een nadrukkelijke verantwoording of uiteindelijke rechtsmatiging wordt zodoende in die praktijk niet door de arts gegeven. Ook kan een arts in de praktijk een onzorgvuldig geval van euthanaserend handelen niet melden, maar deze camoufleren als een vorm van (juridisch toelaatbare) pijnbestrijding (Adams & Geudens, 2001, p. 2). Daarnaast bestaat er nog wel eens wat laksheid of onduidelijkheid bij de behandelende arts. Onder het mom van lijden verzachten kan de arts actieve euthanasie in zijn langzame vorm toepassen. Het onderscheid tussen beide is scherp. De arts kent in deze zijn eigen intentie, maar mag geen kiekeboe spelen: de patiënt een beetje helpen met sterven is en blijft actieve euthanasie als het op verzoek van de patiënt geschiedde, en moord, als de patiënt of familie er niet om heeft gevraagd en hiertoe wel in staat was (de Graaf c.s., 1985, p. 81).

De problemen bij de melding en de toetsing van euthanasie (meldingsprocedure) zou maken dat artsen onvoldoende bereid is om levensbeëindigend handelen volgens de voorgeschreven regels te melden. Hierdoor is de maatschappelijke controle ten aanzien van euthanasie kleiner. Ten aanzien van maatschappelijk en medische controle op euthanaserend handelen mag dus gezegd worden dat dit nog wel wat te wensen over laat. Een goed voorbeeld hiervan is het zorgvuldigheidsbeginsel dat zijn beperkingen kent. Zo kan binnen het zorgvuldigheidsbeginsel het probleem geconstateerd worden dat er in de praktijk, na het plegen van euthanasie, deze eis nauwelijks nog te controleren valt. De patiënt is dan immers overleden. Met andere woorden, indien de zorgvuldigheidseisen door de arts en behandelden niet in acht zijn genomen, maar het proces van euthanaserend handelen wel is geschied, dan is de patiënt wel reeds overleden. Deze situatie is en blijft dus onomkeerbaar.

Het plegen van euthanasie dient, zoals in de voorgaande paragrafen is uitgelegd, te gaan in overeenstemming met de geldende wetgeving. Immers, anders is er sprake van een strafbaar feit. Ondanks de strak en gedetailleerde regels voor euthanaserend handelen, kent de euthanasiewetgeving haar negatieve (onbedoelde) gevolgen. Een goed gevolg van deze wetgeving is dat deze wetgeving zou getuigen van respect voor de zelfbeschikking van bekwame mensen die om euthanasie vragen, maar het niet krijgen omdat het strafbaar is. De legalisering kent het negatieve (onbedoelde) gevolg van euthanaserend handelen, dat artsen er moeite mee kunnen hebben om de patiënt door te sturen naar een andere collega. Overigens is het mogelijk dat het vertrouwen in de arts wordt ondermijnd. Als laatste negatieve gevolg kan gevreesd worden dat de aandacht voor palliatieve zorg zal verslappen (Fazal, 2002 p. 22).

De hedendaagse praktijk laat ook een minder mooi beeld zien van de medische wereld (met name met oog op ziekenhuizen en verzorghuizen). De hedendaagse bezuinigen, de eindeloos lange wachtlijsten en het tekort aan medisch- en verzorgend personeel, kan leiden tot een koele lopendebandwerk relatie tussen de arts, de patiënt en diens familie. De palliatieve zorg verslapt en de arts- patiënt relatie maakt plaats voor een strategie die dient te zorgen voor korte wachtlijsten. Daarnaast heeft de ruime aandacht voor het vergrijzingsprobleem in een consumerend land als Nederland ervoor gezorgd dat euthanasie toch enigszins als medeoplossing wordt gezien. Immers, bejaarde patiënten en burgers worden nu eenmaal niet ervaren als best consumerende personen in onze consumerende maatschappij.

Ten aanzien van het euthanasieverzoek vanuit de behandelende arts stranden we ook op een beperking van maatschappelijk- en medische controle achteraf. Immers, bij een euthanasieverzoek vanuit de arts geldt dat hij/zij nog steeds in de hedendaagse praktijk bepalen wanneer het lijden van de patiënt lang genoeg heeft geduurd. Dit probleem vormt een geheel andere categorie van problemen bij euthanasie dan de bovenstaande. De gevallen van lijden aan het leven vormen een probleem bij controle van euthanasie. Immers, hierbij is een probleem ontstaan dat de arts geen medisch-professionele diagnose kan stellen of de situatie op grond van een medisch-professionele standaard kan beoordelen. Bij dementie zal het vooruitzicht om dement te worden niet snel aangemerkt worden als actueel, ondraaglijk lijden. En als de patiënt al dement is (geworden), is het discutabel op welk moment een eventuele schriftelijke wilsverklaring mag worden geëffectueerd. Communicatie met de patiënt hierover is niet meer mogelijk en ook anderszins valt veelal niet goed vast te stellen of er sprake is van ondraaglijk lijden van de patiënt.

Ook is het mogelijk dat de behandelende arts te emotioneel betrokken raakt met de terminale patiënt en daardoor eerder euthanasie pleegt of juist snel afziet van toepassing van euthanasie. Deze vorm van willekeur (en afhankelijkheid) in de praktijk zorgt voor onbegrip en frustraties bij de patiënt en diens familie. In deze context kan ten aanzien van de knelpunten van euthanasie in de praktijk geconcludeerd worden dat er tussen de keuze, als er een keuze is, tussen actief optreden of passief in vooruitzicht van de dood afwachten, morele, culturele- en sociale implicaties zitten die zich niet laten wegredeneren. Jammer genoeg ook niet in het Nederlandse recht.

Twee grote knelpunten blijven: het ontbreken van een noodoplossings filter (oftewel een tussenoplossing) tussen het verzoek tot euthanasie en de euthanasie zelf, en euthanasie voor niet-terminale patiënten en bij psychisch lijden. Euthanasie en hulp bij suïcide worden sinds een jaar of 15 in het Nederlandse recht gerechtvaardigd geacht als, behalve aan een aantal procedurele eisen, aan twee substantiële criteria is voldaan: een uitdrukkelijk en herhaald verzoek, en de aanwezigheid van ondraaglijk en uitzichtloos lijden (zie verder paragraaf 2.5 Zorgvuldigheidseisen euthanasie). Volgens velen zou een uitdrukkelijk en herhaald verzoek voldoende moeten zijn; voor hen ligt de rechtvaardigingsgrond voor het inwilligen van het verzoek in het principe van respect voor de autonomie van de patiënt.

Volgens anderen heeft het tweede substantiële criterium, en daarmee het principe van weldoen, ten minste een even groot gewicht. Bij de discussie over dit punt is het van belang preciezer vast te stellen wat er zo waardevol is aan autonomie dat het door het beginsel van respect beschermd wordt: gaat het alleen om de uitoefening van soevereiniteit over je eigen leven, of bijvoorbeeld ook om authenticiteit, "narratieve identiteit", het vermogen tot zelfzorg? Deze kwestie is ook van groot belang voor de beantwoording van de vraag of naast ondraaglijk en uitzichtloos lijden ook zinverlies een grond voor inwilliging van het verzoek tot euthanasie kan zijn, bijvoorbeeld bij een patiënt in het beginstadium van een onomkeerbaar aftakelingsproces of een zeer ernstig getraumatiseerde psychiatrische patiënt. Eveneens voor de vraag of inwilliging van het verzoek kan worden beschouwd te behoren tot de professionele zorgplicht van de arts, een vorm van barmhartigheid is? In het recht is er volgens Singer sprake van een "conflict van plichten", waarbij de ene plicht uit de genoemde principes voortkomt, de andere kennelijk berust op de onschendbaarheid van menselijk leven als zodanig (Singer, 1997, pp. 138-145).

Kan aan die notie een seculiere interpretatie worden gegeven, of bestaat de waarde van het leven geheel in de waarde die het heeft voor de persoon die het leeft? De internationale discussie over de ethische beoordeling van euthanasie en hulp bij suïcide gaat voor een groot deel over de vragen of er een moreel relevante grens getrokken kan worden tussen euthanasie en pijnbestrijding (het zogenaamde principe van het dubbele effect) en tussen "actief" levensbeëindigend handelen en afzien of staken van een behandeling. Veel filosofen menen dat hier geen moreel relevante grenzen te trekken zijn, maar in de beleving van artsen en patiënten spelen die een grote rol. Een belangrijke methodische vraag voor de ethiek is hoe veel gewicht aan die "morele ervaring" gehecht moet worden (Kennedy, 2002, pp. 190-197).

Een laatste invalshoek die belangrijk is met oog op de knelpunten van euthanaserend handelen, is die vanuit de patiënt. Het proces van euthanasie toepassing begint, zoals reeds eerder is aangegeven, met een euthanasieverzoek (verklaring) van de patiënt. De eerste beperking van deze euthanasieverklaring van de patiënt is dat, bij vele patiënten, de wens van euthanasie niet (meer) te achterhalen is indien zij in de terminale fase zijn beland en niet meer bewust de situatie meemaken (de Graaf c.s., 1980, p. 268). Daarnaast speelt de omgevingsfactor van de patiënt een grote rol bij de beslissing van de patiënt om euthanasie te plegen. De patiënten kunnen in de hedendaagse drukke maatschappij druk ondervinden van mensen en familie om hen heen. Deze patiënten of personen zouden dan eerder voor euthanasie kunnen kiezen, omdat zij niet langer een last willen zijn voor hun omgeving (Fazal, 2002, p. 23).

In deze bovenstaande context heeft een euthanasieverklaring in de praktijk nauwelijks waarde meer. Immers, in vele gevallen waarin directe of indirecte euthanasie wordt gepleegd, komt het verzoek niet van de patiënt zelf, maar van diens familie of diens arts. De familie zou zich tot de arts kunnen richten om in te grijpen, een spuitje te geven, omdat het zo langer niet kan. De familie wordt geconfronteerd met langdurige ziekte van de patiënt, dat veelal psychische een te zware belasting wordt. Het euthanasieverzoek zou dan enerzijds louter uit eigenbelang (vakantieafspraken, financiële positie, etc.) bestaan of anderzijds uit medelijden (zielig, te veel pijn, etc.) voor de patiënt bestaan. Voor de arts blijft het dan gissen welke gedachte achter dit verzoek zit en dient op eigen intuïtie af te gaan (de Graaf c.s., 1980, p. 269).

In bepaalde omstandigheden kan het recht op sterven in de een of andere vorm als grond aangevoerd worden voor de aanvaardbaarheid van euthanasie en suïcide. Wanneer dus een recht om te sterven geponeerd wordt, dan gaat het om een recht in morele zin. Uiteraard is de bedoeling van het poneren van een dergelijk moreel recht bij de meeste auteurs, niet bij alle, dat het ook juridisch effect krijgt.

Door ze als rechten naar voren te schuiven, zijn er immers geen verplichtingen van humanitaire aard, maar van gerechtigheid aan. Met het oog daarop is het dan ook niet verwonderlijk dat wie zich in moreel opzicht sterk wil maken voor een bepaalde zaak, daarbij al gauw naar het morele-rechten-idioom zal grijpen. Een analoge ontwikkeling valt in de discussie rond euthanasie en suïcide waar te nemen. Speelden bij voorstanders van euthanasie lange tijd redenen van humanitaire aard (mededogen) de hoofdrol en voor vele vormen deze nog steeds het belangrijkste motief bij hun standpuntbepaling -, in meer recentere tijd valt er een duidelijke accentverschuiving te bespeuren in de richting van een argumenteren in termen van rechten, in casu van een recht om te sterven. Een recht om een bepaalde manier te sterven. Het recht op een onverstoord sterven. Rechtvaardigheid of juistheid is redenen aanvoeren om bepaalde gedragswijzen en verhoudingen tussen mensen, zoals die door het recht in kwestie omschreven worden, als geldig en aangewezen te erkennen. Dit is tevens aannemelijk maken dat in het intermenselijk verkeer door de een bepaalde dingen van de ander mogen worden verwacht (Musschenga c.s., 1987, pp. 40-55).

Al meer dan duizend jaar houden artsen, priesters, medicijnmannen, geleerden en andere verzorgenden zich bezig met andermans lichaam, leven, baren, ziekte, geboorte, ouderdom, sterfte en dood. De moderne medische technologie heeft met zich meegebracht dat het levenseinde zonder hoop op beterschap, en het lijden, verlengd kan worden. In Nederland kennen we in de loop der jaren vele vormen van euthanasie: vrijwillige en onvrijwillige, actieve en passieve, directe en indirecte euthanasie. Uiteraard start het gehele proces al bij de constatering van een ernstige ongeneeslijke ziekte met ondraaglijke pijnen tot gevolg. Vervolgens wordt het proces van euthanasie plegen in werking gebracht door een euthanasieverzoek van de patiënt, de familie, of van de behandelende artsen (behandelaren). Wanneer er in de praktijk een besluit tot toepassing van euthanasie wordt genomen, gebeurt dit meestal door de behandelende arts. Opvallend en misschien wel een tekortkoming, is dat deze beslissing bijna altijd uitsluitend medisch is gericht. In de allerdaagse praktijk waar euthanasie wordt toegepast zijn de werking en effect van de beslissingsstructuur wat gecompliceerder, afhankelijk van de in het overleg betrokken actoren en een aantal wisselende situationele en organisatorische (institutionele) factoren. Een goede samenhang tussen geestelijke psychische begeleiding en somatische begeleiding zorgt voor een betere en effectievere hulp. Uiteraard neemt een goed gesprek (begeleiding) de pijnen niet weg en blijft de lijdensweg voor de patiënt bestaan. Weliswaar is het wel belangrijk om een correcte begeleiding te geven bij de toekomstkeuzes die een terminale patiënt gaat maken. In de meeste gevallen zou de patiënten emotioneel kunnen raken en zien zij de zin van het leven niet meer in en worden zodoende ongelukkig, wat het gevoel voor een vroege dood versterkt. Iedereen is het eens met het feit dat de beslissing rondom het toepassen van euthanasie op basis van objectiviteit door de behandelende arts en onder bepaalde voorwaarden dient te geschieden. De knelpunten die bij euthanaserend handelen in de praktijk komen kijken zijn vanuit drie invalshoeken te beschrijven, namelijk: onduidelijkheid omtrent de definitie van euthanasie, betreffende de uitvoeringspraktijk en betreffende het verzoek van de patiënt om euthanasie.

1. Inleiding

Binnen dit hoofdstuk worden de maatschappelijke (Publieke) opinies van de meeste Nederlanders (burgers) en de eigen visies van de auteurs van deze paper besproken. Paragraaf 7.2 behandelt de publieke opnies van de Nederlandse burgers. Paragraaf 7.3 geeft de eigen meningen van de auteurs van deze euthanasie-paper weer. Het hoofdstuk wordt vervolgens afgesloten met twee stelling omtrent euthanaserend handelen.

De meeste Nederlanders kunnen zich vinden in het euthanasiebeleid zoals dat in ons land gevoerd wordt. In 1995 deden van Holsteyn en Trappenburg voor het eerst een landelijk onderzoek naar de publieke opinie over euthanasie. Uit antwoorden bleek dat de gemiddelde Nederlander in 1995 precies hetzelfde over euthanasie dacht als in 2001. Met andere woorden, de publieke opinie lijkt voorlopig niet zodanig te verschuiven dat we kunnen spreken van afglijden op een hellend vlak, een trend die door de tegenstanders van het huidige beleid wordt gevreesd.

In de casus die deze laatste mening aan het licht bracht, maakten Van Holsteyn en van Trappenburg gebruik van het geval Brongersma. Deze 86-jarige senator uit Haarlem vond zijn leven zinloos. Er was dus sprake van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Het kabinet, en dan vooral minister Korthals van Justitie, stond op het standpunt dat ondraaglijk lijden waar geen duidelijke ziekte of aandoening aan ten grondslag ligt, niet zou moeten vallen onder de euthanasiewet.

Katja is een meisje dat geboren is met het syndroom van down. Katja heeft weliswaar een medisch aantoonbare afwijking, het syndroom van Down, maar het is niet aantoonbaar dat ze daar ondraaglijk aan lijdt. Een ander geval baby Monique komt veel te vroeg op de wereld. Een paar weken na haar geboorte vertelt de arts de ouders dat Monique het niet zal redden. Vervolgens vragen Moniques ouders de arts het beademingsapparaat stop te zetten, omdat Monique ook met beademing op korte termijn zal overlijden. Mag de arts aan hun wens gehoor geven? Ja, vindt ruim 80% van de ondervraagden. Moniques lijden is uitzichtloos en dus mogen de ouders haar dood vervroegen.

De resultaten van het onderzoek rechtvaardigen de voorzichtige conclusie dat de publieke opinie over euthanasie strookt met de bestaande wet- en regelgeving. Van Holsteyn en Trappenburg durven niet te zeggen hoe de publieke opinie over euthanasie zich op termijn zal ontwikkelen. Ze hebben de indruk dat die er voorlopig uit zou kunnen blijven zien als nu.

Euthanasie is altijd een lastig moreel vraagstuk. Aan de ene kant is er de wil van de patiënt en aan de andere het ethische dilemma van de arts. De eerst actieve euthanasie die op de televisie is uitgezonden is hier een voorbeeld van. De patiënt was hier een man met een chronische spierziekte. Mocht hij een natuurlijke dood sterven dan zou hij stikken, vanwege zijn spieraandoening. Hij had de bewuste keus gemaakt om euthanasie te laten toepassen op zijn lichaam. Daarnaast is het natuurlijk ook belangrijk te kijken of er een tussenoplossing te vinden is tussen het toepassen van euthanasie enerzijds en in het in leven laten van de patiënt anderzijds. Een ander punt dat naar onze mening belangrijk is: wanneer valt te bepalen of een patiënt psychisch bij machte is om zelf te bepalen over euthanasie en wanneer kan dit worden gedaan door een derde? Interessant is ook dat de publieke opinie betreffende euthanasie niet wezenlijk is veranderd tussen 1995 en 2001. Euthanasie is ook een vraagstuk dat bij bepaalde groepen gelovige mensen nogal gevoelig ligt. De wil van God wordt volgens deze groepen mensen niet gerespecteerd wanneer wordt overgegaan op euthanasie. Zij verkiezen een natuurlijke dood boven euthanasie. Echter waar hier de grenzen liggen van het lijden dat gekoppeld gaat aan deze natuurlijke dood is vaak niet helemaal duidelijk. Het voorbeeld van de chronische spierzieke patiënt is hier een goed voorbeeld van. Mocht deze man de wil van god hebben gerespecteerd en een natuurlijke dood verkozen boven euthanasie hoe groot zou dan het lijden zijn geweest? De afweging die een ieder individu hier dient te maken is altijd een lastige zeker wanneer het je eigen leven betreft.

- Stelling 1: Ieder mens heeft het recht over eigen lijf en leven te beschikken.

- Stelling 2: Euthanasie zou ethisch aanvaardbaar moeten zijn

Euthanasie toepassen blijft een bijzondere verrichting in de gezondheidszorg. Niet voor niets is er intensief gediscussieerd over de toelaatbaarheid van euthanasie en is daarvoor aparte wetgeving noodzakelijk. Dit heeft natuurlijk alles te maken met het feit dat het doden van een medemens nu eenmaal strafbaar blijft. Het is naar onze mening ook belangrijk te bepalen wanneer een arts euthanasie toepast. Als de patiënt uitzichtloos lijdt en tevens een duurzame wens heeft om het leven te beëindigen. Maar wordt dit wel op rationele gronden gedaan. Is de mening van de arts soms niet gekleurd door zijn eigen normen en waarden.

8. Vijf-stappenplan omtrent euthanasie

In dit hoofdstuk staat een analyse omtrent euthanasie centraal, met behulp van het 5 stappen plan. In paragraaf 8.1 is een schematisch overzicht van het stappenplan weergegeven. Een casus en uitwerking van het stappenplan omtrent deze casus komt aan bod in paragraaf 8.2.

Cees en Mirjam Tol wonen samen met hun twee kinderen in Dipperdam. Beiden zijn 35 jaar oud en hun zoontje en dochtertje zijn respectievelijk tien en zes jaar oud. Zij wonen erg graag in Dipperdam. Buren zijn goede vrienden geworden van Cees en Mirjam en de kinderen spelen veel samen met de andere kinderen in de buurt. Toch zijn Cees en Mirjam de laatste tijd niet erg gelukkig. Dit komt doordat Mirjam kort geleden met hevige darmklachten naar de huisarts is gegaan. Deze heeft haar doorverwezen naar de internist op het Medisch Centrum Dipperdam (MCD). In eerste instantie was de diagnose van de internist een blindedarmontsteking. Echter bij de operatie kwam naar voren dat het hier om dikke-darmkanker gaat, in een dusdanig gevorderd stadium dat opereren niet meer mogelijk is. De artsen hebben de operatie verder beëindigd en hebben Mirjam overgebracht naar de intensive care. Mirjam kreeg van de internist te horen dat ze nog hooguit een jaar te leven zou hebben en dat de kans groot was dat zij nog hevige pijn zou kunnen gaan ondervinden van de ziekte.

Mirjam wilde koste wat kost zolang mogelijk in leven blijven, ongeacht wat anderen hiervan vinden. Mirjam heeft de arts gevraagd om pijnbestrijding, maar zeker niet om levensverkortend handelen, laat staan verzocht om euthanasie! Na enkele maanden raakte Mirjam door complicaties van een inwendige bloeding in coma. De kans dat zij nog weer bij bewustzijn zou komen was erg klein. Vanuit dit oogpunt wilde Cees, nadat Mirjam al vier maanden in coma gelegen had, dat haar leven beëindigd door euthanasie werd. Cees was van mening dat dit voor Mirjam en het gezin het beste zou zijn. De behandelend internist daarentegen, was juist van mening dat Mirjam in leven gehouden moest worden. Immers Mirjam had hem toch gevraagd om koste wat kost haar in leven te houden. Mirjam heeft echter niet aan de internist verteld onder welke omstandigheden dit dan zou zijn en wat te doen wanneer zij in coma zou raken? Wat betreft het standpunt van de kinderen, zij zijn het met hun vader eens dat euthanasie toepassen bij hun moeder het beste is. Een groot deel van de familie en kennissen daarentegen, delen de mening van de internist. Ook zij voelen niets voor euthanasie en zien meer in het op een natuurlijke wijze sterven van Mirjam.

Er is geen euthanasieverklaring opgesteld door de internist en Mirjam. De brandende vraag in deze casus is dan ook wat moet de internist nu doen? Moet hij Mirjam in leven houden of misschien instemmen met het verzoek van haar man Cees en hun kinderen om euthanasie?

Het gaat hier om het opsporen van moreel relevante elementen. Van moreel relevante elementen is sprake wanneer de casus aanleiding geeft tot beslissingen waarvan verwacht mag worden dat zij (mede) gebaseerd zullen zijn op bepaalde normen en waarden waaraan wij onszelf en anderen in redelijkheid gehouden achten. Ter wille van discussie wordt de uitgangsstelling geformuleerd in de vorm van een (moreel) dilemma; de basisformule hiervan luidt: "mag (moet) je X doen, ondanks Y" of: "mag (moet) je X niet doen, ondanks Y"? Oftewel wat zijn ethische bespreekpunten die een rol spelen in deze case?

1. Het is toelaatbaar dat de arts op verzoek van Cees euthanasie bij Mirjam toepast, ondanks dat Mirjam zelf hierom niet heeft gevraagd, c.q een euthanasieverklaring heeft laten opstellen.
2. Het is ontoelaatbaar dat de arts op het verzoek van Cees euthanasie toepast bij Mirjam, ondanks dat Mirjam weinig kans heeft om weer uit coma te komen en ook zelf niet meer kan verzoeken om euthanasie.
3. Het is ontoelaatbaar dat Cees van de arts verlangt om euthanasie bij zijn vrouw toe te passen, ondanks dat hij het beste met zijn vrouw voor heeft en / of de arts zich kan vinden in dit verzoek.

Wanneer door de arts besloten zou worden over te gaan tot het toepassen van euthanasie, dan zou het onderstaande nog even in ogenschouw genomen moeten worden.

Allereerst staat er in de casus een morele norm centraal. Dit is een gebod of verbod waarvan de naleving wezenlijk is voor het samenleven van mensen. De morele norm die in deze casus dan centraal staat, betreft het zorgvuldig uitvoeren van euthanasie. Naleving van de wet (artt. 293-294 Wetboek van Strafrecht) en het in acht nemen van de zorgvuldigheidseisen bij het toepassen van euthanasie zijn van belang. Wat vervolgens waarden betreft, dit zijn fundamentele principes, zoals: vrijheid, gelijkheid en solidariteit. In deze casus zouden als waarden aangemerkt kunnen worden: de waarde van Mirjam (en een gedeelte van de familie) enerzijds dat zij in leven gehouden wenst te worden gehouden (mondelinge toezegging aan de arts die nu Mirjam in coma ligt deze mening deelt, ondanks dat er niets op papier staat vermeld en onder welke omstandigheden). Anderzijds de waarde van het gezin anderzijds dat het beter vindt euthanasie te laten toepassen, omdat dit beter zou zijn voor het welzijn van het gezin. Verstandigheid en gerechtigheid zijn twee belangrijke deugden die in deze casus centraal staan. Het verstandig handelen bij euthanasie is immers van groot belang. De juiste middelen moeten tot het gekozen doel dienen. Dus in bepaalde gevallen zou een spuitje de voorkeur genieten, terwijl in een ander geval het stoppen van de behandeling (door middel van het stoppen met voedsel toedienen) de voorkeur geniet. Bij gerechtigheid gaat het om ieder het zijne geven. Dus elke patiënt maakt zijn eigen afweging omtrent leven en dood. Dit doen ook zijn arts, verpleegkundigen, familie, kennissen of vrienden. Een afweging omtrent de ernst van een situatie maakt eenieder in eerste instantie voor zichzelf. Uiteraard kunnen argumenten en standpunten van anderen, ieders eigen afweging bevestigen of juist tegenspreken. In het geval van de hierboven beschreven casus is het vooral van belang dat de (behandelende) arts(en) en de verpleging in samenspraak met de patiënt en diens familie tot een weloverwogen beslissing komt over het al dan wel of niet over te gaan tot euthanasie.

In deze casus kunnen als betrokkenen aangemerkt worden al die personen of partijen waarvan door een bepaalde handeling of praktijk hun belangen worden geraakt. Dit zijn:

1. Mirjam
2. Cees
3. Kinderen
4. Familie, kennissen en vrienden
5. De behandelend arts
6. Het ziekenhuis (MCD)

Uiteraard weegt het belang van de ene persoon zwaarder dan het belang van de andere. Ook kan opgemerkt worden dat hoewel misschien onmiskenbaar betrokken bij euthanasie in het algemeen, de samenleving in zijn totaliteit bij deze casus niet direct hoort tot de moreel betrokkenen. De samenleving als geheel kan namelijk in redelijkheid (d.w.z. moreel gesproken) geen aanspraak maken dat er ook rekening wordt gehouden met hun belangen, die in moreel opzicht niet direct relevant zijn, of wellicht zelfs te verwaarlozen zijn. Dit wordt natuurlijk anders wanneer via een publieke opinie naar deze en andere casus om euthanasie gekeken wordt.

1. Mirjam:

Zij zelf wil koste wat kost in leven blijven ongeacht wat anderen hiervan vinden.

2. Cees:

Aan de ene kant wil hij dat Mirjam niet langer in coma blijft liggen, aan de andere kant wil hij graag haar belang behartigen: koste wat kost in leven blijven. Dit zorgt voor een botsing van verschillende tegenstrijdige belangen. Cees heeft toch uiteindelijk zijn belang zwaarder laten wegen dan het belang van Mirjam.

3. Kinderen:

Voor de kinderen is het natuurlijk ook niet gemakkelijk. Ondanks dat ze nog jong zijn, hebben ze natuurlijk wel een eigen opvatting over wat er met hun moeder moet gebeuren. Ook zijn zij netzo als hun vader voor euthanasie. Dit neemt echter niet weg dat zij ook rekening houden met het belang van hun moeder. Zij weten ook wel goed dat hun moeder liever in leven zou blijven, maar dat het nog langer in coma laten liggen zinloos is.

4. Familie, kennissen en vrienden:

De familie, kennissen en vrienden zijn niet direct betrokken bij de beslissing tot het eventueel toepassen van euthanasie. Toch zouden zij zeker een belangrijk stempel op de uiteindelijke beslissing omtrent euthanasie kunnen drukken. Zij treden als het ware op als belangenbehartigers van Mirjam, aangezien zij niet meer voor haar zelf kan spreken. Wanneer we het over het gezin Tol hebben, dan behoren familie, kennissen en vrienden hier natuurlijk niet bij. Vanuit dit oogpunt bezien gaat het ook om het behartigen van een belang van anderen. Deze belangen kunnen zelfs in strijd zijn met het eigen belang. De familie, kennissen en vrienden zouden vaderlijk kunnen gaan optreden en wellicht aangeven dat Cees te emotioneel beladen is, en vanuit dit oogpunt bezien zijn wens tot euthanasie ook niet serieus genomen moet worden.

5. De behandelend arts:

De behandelend arts heeft met veel belangen van doen. Dit niet alleen omdat hij zelf belang heeft bij een bepaalde beslissing, maar ook omdat hij zich geroepen voelt om op te komen voor het belang van de patiënt, het ziekenhuis en de samenleving in het algemeen. Immers geen enkele arts wil zichzelf of zijn ziekenhuis in diskrediet brengen. Een zorgvuldige en correcte afweging van belangen is dus van belang, waarbij een publieke opinie over wat goed of slecht is vaak ook een belangrijke rol speelt. Daarnaast kan nog opgemerkt worden dat sommige artsen permanent tegen euthanasie zijn, ongeacht hoe anderen en in het bijzonder de patiënt hierover denkt. Deze categorie artsen zal een verzoek in eerste instantie altijd van de hand doen en in het uiterste geval doorverwijzen naar een collega arts.

6. Het ziekenhuis (MCD):

Iets is in het belang van iemand wanneer het om een handeling, maatregel of praktijk gaat die bijdraagt aan het welzijn van de betrokkene en door deze ook als zodanig wordt herkend. Wanneer we het over belangen hebben, dan kunnen volgens Buiter-Hamel c.s. (1998, pp. 44-47) een viertal belangen onderscheiden worden, namelijk:

• Eigenbelang: levert alleen belang op voor degene die het behartigt (=egoïsme)
• Welbegrepen eigenbelang: eigenbelang in combinatie met een moreel uitgangspunt (norm, waarde of deugd). Het belang omvat behalve het belang van de persoon of groep die het belang behartigt, ook het belang van een of meer andere mensen of het belang van de omgeving.
• Belang van anderen: het gaat om belangen van individuen of groepen mensen waar degene die het belang behartigt, zelf niet toe behoort. Deze belangen kunnen zelfs in strijd zijn met het eigen belang. Behartigen van belangen van anderen kent als gevaar paternalisme vaderlijk optreden.
• Algemeen belang (niet: belang van allen): houdt in dat niet alle deelbelangen in even grote mate gehonoreerd kunnen worden, maar dat er keuzes gemaakt moeten worden. Het gaat hier om belangen die uitstijgen boven de deelbelangen van individuen of specifieke groepen in de samenleving.

Betreffende de casus kan per betrokkene / actor elk belang onder gebracht worden in de vier hierboven omschreven categorieën, namelijk:

1. Mirjam: eigenbelang.
2. Cees: eigenbelang, welbegrepen eigenbelang.
3. Kinderen: eigenbelang, welbegrepen eigenbelang.
4. Familie, kennissen en vrienden: welbegrepen eigen belang, belang van anderen
5. De behandelend arts: eigenbelang, welbegrepen eigenbelang, belang van anderen, algemeen belang
6. Het ziekenhuis (MCD): algemeen belang

Wanneer je buitenstaanders deze vraag zou gaan voorleggen. Dan is de kans groot dat gezegd wordt: Mirjam zelf natuurlijk. Maar dit is nu precies het probleem in deze casus. Zij kan niet meer aangegeven wat zij het liefste wil. Zij heeft weliswaar aangegeven zolang mogelijk in leven te willen blijven, maar niet hoe te handelen wanneer zij in coma raak. Dan blijft er dus altijd een grijsgebied bestaan, waarbij ook toepassing van euthanasie om de hoek komt kijken. Wanneer de patiënt zelf niet meer in staat is om aan te geven wat hij of zij wil, dan is het in eerste instantie begrijpelijk dat de arts eerder gedane uitspraken van de patiënt (omtrent leven en dood) hanteert. Zoals reeds eerder aangegeven is er immers tussen de arts en Mirjam niks vastgelegd omtrent euthanasie. Dus dan is er ook zeker wat te voelen voor het belang dat de ars hecht aan eerdere uitspraken, weliswaar in een andere positie, maar toch door de patiënt zelf gedaan.

Als gesproken wordt over verantwoordelijkheid dan kan een onderscheid gemaakt worden tussen verantwoordelijkheid in het verleden (achteraf): de plicht rekenschap te geven, en verantwoordelijkheid in het heden of in de toekomst: de taak of plicht voor iets of iemand te zorgen, of een taak die zware plichten of zorgen met zich mee brengt.

In deze casus is de arts eigenaar van het morele probleem. Het gaat hier om een verantwoordelijkheid in het heden of in de toekomst. De arts moet beslissen of hij al dan niet instemt met het verzoek om euthanasie van Cees. Hij heeft echter om deze situatie niet gevraagd. Cees, en in afgeleide zin zijn kinderen en familie, kennissen en vrienden, zijn de eigenlijke (mede-)veroorzakers van het probleem, en in die zin dragen zij een eigen verantwoordelijkheid. Maar t.a.v. de concrete beslissingen die moeten worden genomen, ligt de last in eerste instantie bij de arts. De arts kan aan Cees, zijn kinderen, de familie, kennissen en vrienden, duidelijk maken dat zij hem voor een moeilijke keuze stellen, en proberen hen ertoe te bewegen dat zij afzien van het verzoek om euthanasie van Mirjam. Maar ook als zij zich hiervoor niet ontvankelijk tonen, blijft hij volledig aanspreekbaar en verantwoordelijk voor zijn eigen beslissing.

Het is hier van belang vast te stellen of het gaat om:

• Verantwoordelijkheid als aansprakelijkheid
• Verantwoordelijkheid als taak of
• Verantwoordelijkheid als deugd, waarbij de volgende vijf criteria van belang zijn:

Het gaat bij de arts van Mirjam om een verantwoordelijkheid als deugd. Toetsing aan de vijf criteria levert het volgende beeld op:

• zelfstandigheid: de arts van Mirjam kan zelfstandig beslissen, al kan het moeilijk zijn om tegen de wens van Cees, de kinderen en de familie en kennissen in te gaan.
• serieus nemen van verplichtingen: als behandelend arts van Mirjam kan de arts het niet maken om de wens van Mirjam om koste wat kost zo lang mogelijk in leven te blijven naast zich neer te leggen.
• afwegen van normen: het gaat hier niet om het afwegen van verschillende soorten morele normen, maar om het afwegen van morele normen tegen ethische waarden en bezwaren.
• toetsbaar gedrag: de arts moet in staat worden geacht om verantwoording af te leggen over zijn manier van handelen.

Wat verontschuldigde omstandigheden betreft, zijn er de volgende soorten te onderscheiden:

• onwetendheid over de aard of de consequentie van een handeling
• er is sprake van dwang
• gebrek aan invloed bij de behandelende persoon
• afwezigheid van de vaardigheid of de mogelijkheid om te handelen

Van verontschuldigde omstandigheden is in deze casus geen sprake, met inbegrip van (sociale) dwang waaraan door de arts redelijkerwijs moeilijk weerstand kan worden geboden.

Wat verzachtende omstandigheden betreft, deze pleiten iemand (gedeeltelijk) vrij van zijn verantwoordelijkheid. Als direct betrokkene kan de arts zich evenmin beroepen op verzachtende omstandigheden. Hij is ten volle verantwoordelijk voor zijn uiteindelijke beslissing omtrent het wel of niet toepassen van euthanasie.

Ondanks dat de arts door anderen in een voor hem ongewenste situatie wordt gemanoeuvreerd, heeft hij een eigen morele verantwoordelijkheid. Hierbij kan nog opgemerkt worden dat ondanks dat er meer partijen zijn die op de uiteindelijke beslissing kunnen worden aangesproken (met name het ziekenhuis), dat niet (noodzakelijkerwijs) ieders eigen, individuele verantwoordelijkheid verkleint. Dus ook niet van de arts!

Een belangrijk argument voor de arts om over te gaan tot het toepassen van euthanasie op Mirjam, zou kunnen zijn het nadrukkelijke verzoek van Mirjams man Cees. Ook zou een reden kunnen zijn dat de kans dat Mirjam ooit weer bij kennis komt zeer nihil is en totale genezing uitgesloten is. Vervolgens zou de maatschappelijke opinie hieromtrent een belangrijke rol kunnen gaan spelen. Dit wanneer over de kwestie in de media is bericht.

Argumenten die pleiten voor het niet toepassing van euthanasie

De uitdrukkelijke wens van Mirjam om koste wat kost zo lang mogelijk in leven te blijven, kan ondanks dat zij in coma is geraakt, door de arts van doorslaggevend belang zijn om te besluiten het verzoek om euthanasie van de hand te doen. Vervolgens zou ook het standpunt van de familie, kennissen en vrienden van Mirjam er voor kunnen gaan zorgen dat de arts niet besluit om over te gaan tot euthanasie. Tenslotte zou ook de mening van onder meer andere artsen en verpleegkundigen en de publiek opinie een rol kunnen spelen bij het niet toepassen van euthanasie.

De arts moet Mirjam, omwille van Cees zijn verzoek, niet van het leven beroven als zij hier niet zelf expliciet om heeft gevraagd, ondanks dat de kans dat zij uit coma komt nihil is en genezing onmogelijk.

Het gegeven oordeel is deontologisch van aard, dit omdat het morele oordeeluitsluitend gebaseerd is op normen of beginselen, de gevolgen doen. Wanneer de arts echter zou besluiten tot euthanasie zou er sprake zijn van een teleologisch oordeel omdat er naar de gevolgen van het handelen van de arts zou worden gekeken. Het verzoek van het gezin om Mirjam een spuitje te geven, zodat het gezin weer verder kan gaan met hun leven.

• Cijfers euthanasie in Nederland (http://www.justitie.nl/Images/11_3377.pdf )
• De zorg voor het levenseinde in Nederland

• Adams & Geudens, Op zoek naar de derde weg. Medische beslissingen bij het levenseinde en zelfregulering door artsen, 2001(http://www.alert-info.be/comgresmap/congresmap.pdf)
• Euthanasie, Hulp bij Zelfdoding en Vrijwillige Levensbeëindiging

(http://www.cuci.nl/~svleven/content_4b.html)

(http://www.stpiusx.nl/dossiers/euthanasie.htm#stukje%geschiedenis)

• Zegers, Euthanasie in Nederland (http://www.stpiusx.nl/dossiers/euthanasie.htm#euthanasie)
• De Dios Vial Correa, Academie voor het leven: "De eerbied voor de waardigheid van de stervende"

(http://www.stpiusx.nl/dossiers/euthanasie.htm#Acadwmie)

(http://eurodusnie.nl/2003/07/262.shtml)

• Clearhout, Onderzoek naar euthanasie in Nederlandse ziekenhuis, Kan het niet wat sneller, dokter?, De Standaard, 15 juni 1996 (http://www.vhp.be/vhp/documentatie/dseutha.htm)
• http://www.regering.nl/actueel/nieuwsarchief/2003/04April/29/42/
• Steijvers, Euthanasie (http://www.dewaarheid.nu/wwwboard/euthanasie.htm)
• Smelt, De eenzijdige euthanasiediscussie, Selectieve aandacht voor regelgeving met voorbijgaan aan diagnostiek en indicatiestelling, (http:home.planetinternet.be/~hen1805/euthanasie/euthart2.htm)
• Stabilisatie praktijk levensbeëindigend handelen. Meldingspercentage bij euthanasie stijgt, A'dam, 2003 (http://www.vumc.nl/communicatie/nieuws/index.html?/nieus/persberichten2003)
• Stichting schreeuw om leven, Hoofdstuk 5, Euthanasie en internationale verdragen

• Brief : http://www.cg-raad.nl/ethiek/euthanasie1.html
• Brief aan de Tweede Kamer; http://www.cg-raad.nl/ethiek/euthanasie1.html.
• http://www.stervensbegeleiding.nl/snelmenu/euthanasie.html#euthanasie
• http://www.wereldeenheid.nl/euthanasie.htm